Fenobarbital

Il fenobarbital appartiene alla famiglia dei barbiturici, depressori non selettivi del sistema nervoso centrale. Agisce sul recettore GABA-A del neurone: legandosi a esso, mantiene aperto il canale del cloro associato. Il cloro entra allora in misura maggiore nella cellula, il che iperpolarizza la sua membrana. Il neurone diventa più difficile da eccitare e la soglia di innesco di una crisi si alza.

Come tutti i barbiturici, il fenobarbital rallenta più ampiamente l’attività cerebrale, e la sua azione non si limita quindi al controllo delle crisi. Questa doppia dimensione spiega sia la sua efficacia anticonvulsivante sia una parte dei suoi effetti. Il beneficio ricercato risiede in un equilibrio: una dose abbastanza elevata da prevenire le crisi, abbastanza misurata da limitare la sedazione.

Il fenobarbital è un anticonvulsivante. È indicato nel trattamento delle crisi epilettiche generalizzate, che coinvolgono fin da subito un ampio territorio del cervello, e delle crisi parziali, che nascono da un focolaio localizzato. Innalzando la soglia di innesco dei neuroni, dirada e riduce la comparsa di queste crisi.

Il medico sceglie la dose in funzione della persona, della sua età e della risposta osservata. L’obiettivo è prevenire le crisi mantenendo gli effetti sulla vigilanza a un livello accettabile. La risposta si valuta nel tempo, poiché l’effetto dipende strettamente dalla concentrazione raggiunta nel sangue.

Il fenobarbital si assume per via orale, in compressa o in soluzione, da una a tre volte al giorno secondo la prescrizione. Salvo diversa indicazione del medico, si assume senza particolari vincoli rispetto ai pasti, e il paziente mantiene la sua alimentazione abituale. La regolarità delle assunzioni è essenziale per mantenere una concentrazione stabile nel sangue.

La sua emivita plasmatica è molto lunga nell’adulto, da 53 a 118 ore, con una media di 79 ore. Il farmaco viene quindi eliminato lentamente, il che rende possibile un’unica assunzione quotidiana e spiega perché l’equilibrio si stabilisce nell’arco di diverse settimane. Questa inerzia ha una conseguenza pratica: ogni modifica della dose e ogni interruzione si decidono con il medico, mai da soli.

L’effetto indesiderato più frequente è la sonnolenza, segnalata in più di 1 paziente su 100. Altri disturbi neurologici e psichici sono meno frequenti, in meno di 1 paziente su 100: agitazione, confusione, atassia (disturbi della coordinazione), depressione del sistema nervoso centrale, incubi, nervosismo, allucinazioni, insonnia, ansia e vertigini. Questi effetti dipendono dall’azione depressiva della molecola sul cervello e spesso dipendono dalla dose.

Più raramente, possono comparire reazioni cutanee gravi, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Restano eccezionali, ma impongono una consultazione immediata in presenza di un’eruzione estesa, di bolle o di un interessamento delle mucose. Riconoscere questi segni permette di reagire in fretta.

Il fenobarbital è un potente induttore degli enzimi del fegato, i citocromi P450. In concreto, spinge il fegato a produrre più di questi enzimi, che degradano allora più rapidamente numerosi altri farmaci. Sono interessati i contraccettivi orali, gli anticoagulanti, la teofillina e i corticoidi, il cui effetto può diminuire. Con il dicumarolo, la concentrazione plasmatica si abbassa e l’attività anticoagulante si riduce, il che può imporre di adattare la dose.

Questa induzione ha una conseguenza importante nella donna: una contraccezione orale può fallire, e sono state segnalate gravidanze in corso di contraccettivo in pazienti trattate con antiepilettici. In caso di desiderio di gravidanza, si raccomanda una supplementazione con acido folico (5 mg al giorno) prima del concepimento e nel primo trimestre. È stata proposta anche una supplementazione materna con vitamina K prima del parto, ma il maggior rischio emorragico del neonato resta dibattuto, poiché dati recenti non lo confermano.

L’efficacia e la sicurezza del fenobarbital dipendono dalla sua concentrazione nel sangue. La zona utile si situa tra 10 e 40 microgrammi per millilitro; oltre i 40, il paziente entra in zona tossica. Per questo il medico può richiedere dei dosaggi ematici per aggiustare la posologia e restare all’interno di questa finestra.

Un trattamento prolungato può ripercuotersi anche sull’osso. Il fenobarbital frena la 25-idrossilazione della vitamina D3 nel fegato, riducendo l’espressione degli enzimi CYP27A1 e CYP2D25, il che diminuisce l’attivazione della vitamina D e può portare a una carenza, o persino a un’osteomalacia. Gli antiepilettici induttori abbassano la 25-idrossivitamina D circolante: una metanalisi riscontra sotto carbamazepina una media di 21,8 ng/ml contro 28,0 ng/ml nei controlli. Una misurazione regolare della vitamina D fa quindi parte del monitoraggio delle persone con epilessia trattate.