Phenobarbital

Phenobarbital gehört zur Familie der Barbiturate, nicht selektiver Dämpfungsmittel des Zentralnervensystems. Es wirkt auf den GABA-A-Rezeptor des Neurons: Indem es sich daran bindet, hält es den zugehörigen Chloridkanal geöffnet. Es strömt dann mehr Chlorid in die Zelle, was ihre Membran hyperpolarisiert. Das Neuron wird schwerer erregbar, und die Schwelle zur Auslösung eines Anfalls steigt.

Wie alle Barbiturate verlangsamt Phenobarbital die Hirnaktivität umfassender, und seine Wirkung beschränkt sich daher nicht auf die Anfallskontrolle. Diese doppelte Dimension erklärt sowohl seine krampflösende Wirksamkeit als auch einen Teil seiner Effekte. Der angestrebte Nutzen liegt in einem Gleichgewicht: eine Dosis, die hoch genug ist, um Anfälle zu verhindern, und maßvoll genug, um die Sedierung zu begrenzen.

Phenobarbital ist ein Antikonvulsivum. Es ist angezeigt zur Behandlung generalisierter epileptischer Anfälle, die von Anfang an ein großes Hirnareal betreffen, sowie partieller Anfälle, die von einem umschriebenen Herd ausgehen. Indem es die Auslöseschwelle der Neuronen anhebt, verlängert es die Abstände zwischen diesen Anfällen und verringert ihr Auftreten.

Der Arzt wählt die Dosis nach der Person, ihrem Alter und dem beobachteten Ansprechen. Ziel ist es, Anfälle zu verhindern und dabei die Auswirkungen auf die Wachheit auf einem annehmbaren Niveau zu halten. Das Ansprechen beurteilt sich im Laufe der Zeit, denn die Wirkung hängt eng von der im Blut erreichten Konzentration ab.

Phenobarbital wird oral eingenommen, als Tablette oder Lösung, ein- bis dreimal täglich je nach Verordnung. Sofern der Arzt nichts anderes anordnet, wird es ohne besondere Rücksicht auf die Mahlzeiten eingenommen, und der Patient behält seine gewohnte Ernährung bei. Die Regelmäßigkeit der Einnahme ist entscheidend, um eine stabile Konzentration im Blut zu erhalten.

Seine Plasmahalbwertszeit ist bei Erwachsenen sehr lang, von 53 bis 118 Stunden, mit einem Mittelwert von 79 Stunden. Das Arzneimittel wird also langsam ausgeschieden, was eine einmalige tägliche Einnahme möglich macht und erklärt, warum sich das Gleichgewicht über mehrere Wochen einstellt. Diese Trägheit hat eine praktische Folge: Jede Dosisänderung und jedes Absetzen werden mit dem Arzt entschieden, niemals allein.

Die häufigste Nebenwirkung ist Schläfrigkeit, berichtet bei mehr als 1 von 100 Patienten. Andere neurologische und psychische Störungen sind seltener, bei weniger als 1 von 100 Patienten: Unruhe, Verwirrtheit, Ataxie (Koordinationsstörungen), Dämpfung des Zentralnervensystems, Albträume, Nervosität, Halluzinationen, Schlaflosigkeit, Angst und Schwindel. Diese Wirkungen beruhen auf der dämpfenden Wirkung des Moleküls auf das Gehirn und hängen häufig von der Dosis ab.

Seltener können schwere Hautreaktionen auftreten, wie das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom). Sie bleiben außergewöhnlich, erfordern aber bei einem ausgedehnten Ausschlag, Blasen oder einer Beteiligung der Schleimhäute eine sofortige ärztliche Konsultation. Diese Zeichen zu erkennen erlaubt es, rasch zu reagieren.

Phenobarbital ist ein starker Induktor der Leberenzyme, der Cytochrome P450. Konkret treibt es die Leber dazu an, mehr dieser Enzyme herzustellen, die dann viele andere Arzneimittel schneller abbauen. Betroffen sind orale Verhütungsmittel, Antikoagulanzien, Theophyllin und Kortikoide, deren Wirkung abnehmen kann. Bei Dicoumarol sinkt die Plasmakonzentration und die gerinnungshemmende Wirkung verringert sich, was eine Anpassung der Dosis erforderlich machen kann.

Diese Induktion hat bei der Frau eine wichtige Folge: Eine orale Verhütung kann versagen, und unter Verhütungsmitteln sind bei mit Antiepileptika behandelten Patientinnen Schwangerschaften berichtet worden. Bei Kinderwunsch wird eine Supplementierung mit Folsäure (5 mg pro Tag) vor der Empfängnis und im ersten Trimester empfohlen. Eine mütterliche Supplementierung mit Vitamin K vor der Entbindung wurde ebenfalls vorgeschlagen, doch das erhöhte Blutungsrisiko des Neugeborenen bleibt umstritten, da neuere Daten es nicht bestätigen.

Wirksamkeit und Sicherheit von Phenobarbital hängen von seiner Konzentration im Blut ab. Der nutzbare Bereich liegt zwischen 10 und 40 Mikrogramm pro Milliliter; oberhalb von 40 tritt der Patient in den toxischen Bereich ein. Deshalb kann der Arzt Blutspiegelbestimmungen anfordern, um die Dosierung anzupassen und in diesem Fenster zu bleiben.

Eine längere Behandlung kann sich auch auf den Knochen auswirken. Phenobarbital bremst die 25-Hydroxylierung von Vitamin D3 in der Leber, indem es die Expression der Enzyme CYP27A1 und CYP2D25 verringert, was die Aktivierung von Vitamin D vermindert und zu einem Mangel oder sogar zu einer Osteomalazie führen kann. Enzyminduzierende Antiepileptika senken das zirkulierende 25-Hydroxyvitamin D: Eine Metaanalyse fand unter Carbamazepin einen Mittelwert von 21,8 ng/ml gegenüber 28,0 ng/ml bei Kontrollpersonen. Eine regelmäßige Messung des Vitamin D gehört daher zur Überwachung behandelter Menschen mit Epilepsie.