Fenobarbital

El fenobarbital pertenece a la familia de los barbitúricos, depresores no selectivos del sistema nervioso central. Actúa sobre el receptor GABA-A de la neurona: al unirse a él, mantiene abierto el canal de cloro asociado. Entonces entra más cloro en la célula, lo que hiperpolariza su membrana. La neurona se vuelve más difícil de excitar, y el umbral de desencadenamiento de una crisis se eleva.

Como todos los barbitúricos, el fenobarbital ralentiza de manera más amplia la actividad cerebral, y su acción no se limita por tanto al control de las crisis. Esta doble dimensión explica tanto su eficacia anticonvulsivante como una parte de sus efectos. El beneficio buscado reside en un equilibrio: una dosis lo bastante alta para prevenir las crisis, lo bastante mesurada para limitar la sedación.

El fenobarbital es un anticonvulsivante. Está indicado en el tratamiento de las crisis epilépticas generalizadas, que afectan desde el inicio a un amplio territorio del cerebro, y de las crisis parciales, que nacen de un foco localizado. Al elevar el umbral de desencadenamiento de las neuronas, espacia y reduce la aparición de estas crisis.

El médico elige la dosis en función de la persona, de su edad y de la respuesta observada. El objetivo es prevenir las crisis manteniendo los efectos sobre el estado de alerta en un nivel aceptable. La respuesta se aprecia con el tiempo, porque el efecto depende estrechamente de la concentración alcanzada en la sangre.

El fenobarbital se toma por vía oral, en comprimido o en solución, de una a tres veces al día según la prescripción. Salvo indicación contraria del médico, se toma sin ninguna restricción particular respecto a las comidas, y el paciente conserva su alimentación habitual. La regularidad de las tomas es esencial para mantener una concentración estable en la sangre.

Su semivida plasmática es muy larga en el adulto, de 53 a 118 horas, con una media de 79 horas. El medicamento se elimina, pues, lentamente, lo que hace posible una toma diaria única y explica que el equilibrio se instale a lo largo de varias semanas. Esta inercia tiene una consecuencia práctica: toda modificación de la dosis y toda interrupción se deciden con el médico, nunca en solitario.

El efecto adverso más frecuente es la somnolencia, notificada en más de 1 de cada 100 pacientes. Otros trastornos neurológicos y psíquicos son menos frecuentes, en menos de 1 de cada 100 pacientes: agitación, confusión, ataxia (trastornos de la coordinación), depresión del sistema nervioso central, pesadillas, nerviosismo, alucinaciones, insomnio, ansiedad y vértigo. Estos efectos se deben a la acción depresora de la molécula sobre el cerebro y dependen a menudo de la dosis.

Más raramente, pueden aparecer reacciones cutáneas graves, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Siguen siendo excepcionales, pero exigen una consulta inmediata ante una erupción extensa, ampollas o una afectación de las mucosas. Reconocer estos signos permite reaccionar con rapidez.

El fenobarbital es un inductor potente de las enzimas del hígado, los citocromos P450. En concreto, impulsa al hígado a fabricar más de estas enzimas, que degradan entonces más rápido muchos otros medicamentos. Se ven afectados los anticonceptivos orales, los anticoagulantes, la teofilina y los corticoides, cuyo efecto puede disminuir. Con el dicumarol, la concentración plasmática baja y la actividad anticoagulante se reduce, lo que puede obligar a adaptar la dosis.

Esta inducción tiene una consecuencia importante en la mujer: un anticonceptivo oral puede fallar, y se han notificado embarazos bajo anticonceptivo en pacientes tratadas con antiepilépticos. En caso de deseo de embarazo, se recomienda una suplementación con ácido fólico (5 mg al día) antes de la concepción y durante el primer trimestre. También se ha propuesto una suplementación materna con vitamina K antes del parto, pero el sobrerriesgo hemorrágico del recién nacido sigue siendo objeto de debate, ya que datos recientes no lo confirman.

La eficacia y la seguridad del fenobarbital dependen de su concentración en la sangre. La zona útil se sitúa entre 10 y 40 microgramos por mililitro; por encima de 40, el paciente entra en zona tóxica. Por eso el médico puede solicitar determinaciones sanguíneas para ajustar la posología y mantenerse dentro de esta ventana.

Un tratamiento prolongado también puede repercutir en el hueso. El fenobarbital frena la 25-hidroxilación de la vitamina D3 en el hígado, al reducir la expresión de las enzimas CYP27A1 y CYP2D25, lo que disminuye la activación de la vitamina D y puede conducir a una carencia, incluso a una osteomalacia. Los antiepilépticos inductores reducen la 25-hidroxivitamina D circulante: un metaanálisis encuentra bajo carbamazepina una media de 21,8 ng/ml frente a 28,0 ng/ml en los controles. Una medición regular de la vitamina D forma parte, por tanto, del seguimiento de las personas con epilepsia tratadas.