Phénobarbital

Le phénobarbital appartient à la famille des barbituriques, des dépresseurs non sélectifs du système nerveux central. Il agit sur le récepteur GABA-A du neurone : en s’y liant, il maintient ouvert le canal chlore associé. Le chlore entre alors davantage dans la cellule, ce qui hyperpolarise sa membrane. Le neurone devient plus difficile à exciter, et le seuil de déclenchement d’une crise s’élève.

Comme tous les barbituriques, le phénobarbital ralentit plus largement l’activité cérébrale, et son action ne se limite donc pas au contrôle des crises. Cette double dimension explique à la fois son efficacité anticonvulsivante et une partie de ses effets. Le bénéfice recherché tient dans un équilibre : une dose assez élevée pour prévenir les crises, assez mesurée pour limiter la sédation.

Le phénobarbital est un anticonvulsivant. Il est indiqué dans le traitement des crises d’épilepsie généralisées, qui touchent d’emblée un large territoire du cerveau, et des crises partielles, qui naissent d’un foyer localisé. En relevant le seuil de déclenchement des neurones, il espace et réduit la survenue de ces crises.

Le médecin choisit la dose en fonction de la personne, de son âge et de la réponse observée. L’objectif est de prévenir les crises tout en gardant les effets sur la vigilance à un niveau acceptable. La réponse s’apprécie dans le temps, car l’effet dépend étroitement de la concentration atteinte dans le sang.

Le phénobarbital se prend par voie orale, en comprimé ou en solution, d’une à trois fois par jour selon la prescription. Sauf indication contraire du médecin, il se prend sans contrainte particulière par rapport aux repas, et le patient conserve son alimentation habituelle. La régularité des prises est essentielle pour maintenir une concentration stable dans le sang.

Sa demi-vie plasmatique est très longue chez l’adulte, de 53 à 118 heures, avec une moyenne de 79 heures. Le médicament s’élimine donc lentement, ce qui rend possible une prise quotidienne unique et explique que l’équilibre s’installe sur plusieurs semaines. Cette inertie a une conséquence pratique : toute modification de dose et tout arrêt se décident avec le médecin, jamais seul.

L’effet indésirable le plus fréquent est la somnolence, rapportée chez plus de 1 patient sur 100. D’autres troubles neurologiques et psychiques sont moins fréquents, chez moins de 1 patient sur 100 : agitation, confusion, ataxie (troubles de la coordination), dépression du système nerveux central, cauchemars, nervosité, hallucinations, insomnie, anxiété et vertiges. Ces effets tiennent à l’action dépressive de la molécule sur le cerveau et dépendent souvent de la dose.

Plus rarement, des réactions cutanées graves peuvent survenir, comme le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell). Elles restent exceptionnelles, mais imposent une consultation immédiate devant une éruption étendue, des cloques ou une atteinte des muqueuses. Reconnaître ces signes permet de réagir vite.

Le phénobarbital est un inducteur puissant des enzymes du foie, les cytochromes P450. Concrètement, il pousse le foie à fabriquer davantage de ces enzymes, qui dégradent alors plus vite de nombreux autres médicaments. Sont concernés les contraceptifs oraux, les anticoagulants, la théophylline et les corticoïdes, dont l’effet peut diminuer. Avec le dicoumarol, la concentration plasmatique baisse et l’activité anticoagulante se réduit, ce qui peut imposer d’adapter la dose.

Cette induction a une conséquence importante chez la femme : une contraception orale peut échouer, et des grossesses sous contraceptif ont été rapportées chez des patientes traitées par antiépileptiques. En cas de projet de grossesse, une supplémentation en acide folique (5 mg par jour) est recommandée avant la conception et au premier trimestre. Une supplémentation maternelle en vitamine K avant l’accouchement a aussi été proposée, mais le sur-risque hémorragique du nouveau-né reste débattu, des données récentes ne le confirmant pas.

L’efficacité et la sécurité du phénobarbital tiennent à sa concentration dans le sang. La zone utile se situe entre 10 et 40 microgrammes par millilitre ; au-delà de 40, le patient entre en zone toxique. C’est pourquoi le médecin peut demander des dosages sanguins pour ajuster la posologie et rester dans cette fenêtre.

Un traitement prolongé peut aussi retentir sur l’os. Le phénobarbital freine la 25-hydroxylation de la vitamine D3 dans le foie, en réduisant l’expression des enzymes CYP27A1 et CYP2D25, ce qui diminue l’activation de la vitamine D et peut conduire à une carence, voire à une ostéomalacie. Les antiépileptiques inducteurs abaissent la 25-hydroxyvitamine D circulante : une méta-analyse retrouve sous carbamazépine une moyenne de 21,8 ng/mL contre 28,0 ng/mL chez les témoins. Une mesure régulière de la vitamine D fait donc partie du suivi des personnes épileptiques traitées.