Carbamazepin

Carbamazepin blockiert die spannungsabhängigen Natriumkanäle der Neuronen. Es hält sie in einem inaktivierten Zustand, wodurch die Zahl der zu einem bestimmten Zeitpunkt verfügbaren Kanäle sinkt. Die Neuronen haben dann Mühe, wiederholte Aktionspotenziale zu erzeugen, und das elektrische Aufschaukeln, das einen Anfall auslöst, wird an der Quelle gebremst.

Die Leber wandelt es hauptsächlich über das Enzym CYP3A4 in einen aktiven Metaboliten um: Carbamazepin-10,11-epoxid. Dieses Molekül hat eine Besonderheit: Es induziert seinen eigenen Stoffwechsel. Nach einer Einzeldosis liegt seine Plasmahalbwertszeit bei etwa 35 bis 40 Stunden; bei wiederholter Gabe senkt diese Selbstinduktion sie auf rund 12 bis 17 Stunden. Die wirksame Dosis verändert sich daher in den ersten Wochen, während sich der Körper anpasst.

Bei Epilepsie behandelt Carbamazepin komplex-partielle Anfälle, generalisierte tonisch-klonische Anfälle und Mischformen, die diese beiden Typen verbinden. Seine Wirkung auf die Natriumkanäle macht es dort wirksam, wo sich neuronale Entladungen ausbreiten und wiederholen, indem es die Erregbarkeit der betroffenen Zellen beruhigt.

Es wirkt nicht bei jeder Anfallsart. Bei Absencen, diesen kurzen Bewusstseinsaussetzern, bleibt es wirkungslos und kann sie sogar verschlimmern. Die Wahl des Wirkstoffs hängt daher vom festgestellten Epilepsietyp ab, was das Gewicht einer genauen Diagnose vor der Verordnung erklärt.

Der Zeitpunkt der Mahlzeit spielt kaum eine Rolle: Carbamazepin wird während, nach oder zwischen den Mahlzeiten eingenommen, da die Nahrung die aufgenommene Menge nicht wesentlich verändert. Die herkömmliche Tablette und die Suspension werden in der Regel auf zwei bis vier Einnahmen pro Tag verteilt, oft zu den Mahlzeiten; die Form mit verlängerter Freisetzung wird zweimal täglich eingenommen, was die Konzentrationen ausgleicht.

Regelmäßigkeit hat Vorrang. Der Arzt passt die Dosis anhand der Blutkonzentration an, deren therapeutischer Bereich üblicherweise zwischen 4 und 12 Mikrogramm pro Milliliter liegt, bei Kindern und Erwachsenen gleich. Man setzt diese Behandlung niemals von selbst ab: Ein abruptes Absetzen birgt die Gefahr, dass die Anfälle wiederkehren. Jede Änderung geht über den Arzt.

Manche Wirkungen betreffen mindestens eine von zehn Personen, vor allem zu Beginn der Behandlung: Schwindel, Schläfrigkeit, Ataxie (Störungen der Koordination und des Gleichgewichts), Übelkeit und Erbrechen. Sie lassen oft nach, wenn sich der Körper gewöhnt oder wenn die Dosis angepasst wird. Auf biologischer Ebene sind eine Leukopenie (Abnahme der weißen Blutkörperchen) und ein Anstieg der Leber-GGT, Ausdruck der Enzyminduktion, ebenfalls sehr häufig; die Hyponatriämie (Abnahme des Natriums im Blut), oft mit einem SIADH verbunden, ist häufig (zwischen 1 zu 100 und 1 zu 10) und betrifft eher ältere Menschen und Patienten unter Diuretika.

Andere, seltenere Wirkungen sind schwerwiegend und rechtfertigen eine engmaschige Wachsamkeit. Carbamazepin kann schwere Hautreaktionen hervorrufen (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse), die stark mit dem Allel HLA-B*1502 verbunden sind, weshalb in Risikopopulationen vor Beginn eine Testung empfohlen wird. Das Risiko einer Agranulozytose und einer aplastischen Anämie wird auf das 5- bis 8-Fache der Allgemeinbevölkerung geschätzt, wo es niedrig bleibt (in der Größenordnung von 6 Fällen pro Million und Jahr bei der Agranulozytose, 2 bei der aplastischen Anämie). Eine Leberschädigung kann auftreten, meist im Rahmen eines Überempfindlichkeitssyndroms (DRESS), das 1 bis 8 Wochen nach Beginn auftritt.

Wie andere Enzyminduktoren beschleunigt Carbamazepin den Abbau von Vitamin D in der Leber. Man beobachtet einen Rückgang des Plasmakalziums und des 25-Hydroxy-Cholecalciferols, der zirkulierenden Form des Vitamins D. Langfristig kann diese Auswirkung auf den Knochen zu einer Osteomalazie oder Osteoporose führen, ein sehr seltener Effekt (weniger als 1 Fall auf 10 000).

Die Behandlung betrifft auch die Folate. Ein Folatmangel wird als selten beschrieben und die daraus möglicherweise folgende megaloblastäre Anämie als sehr selten. Bei Frauen wird eine Ergänzung mit Folsäure vor und während der Schwangerschaft empfohlen. Diese beiden Seiten, Knochen und Folate, zeichnen die unter Carbamazepin zu überwachenden Nährstoffe nach.

Als starker Enzyminduktor beschleunigt Carbamazepin die Ausscheidung zahlreicher Medikamente. Es verringert die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel, mit berichteten Zwischenblutungen und ungewollten Schwangerschaften, und mindert die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin und anderen oralen Antikoagulanzien. Umgekehrt erhöhen CYP3A4-Hemmer wie Erythromycin und Grapefruitsaft seine Plasmakonzentration, mit dem Risiko einer Überdosierung.

Die Laborüberwachung rahmt diese Risiken ein. Der Natriumspiegel wird vor der Behandlung gemessen, dann nach etwa zwei Wochen und anschließend jeden Monat in den ersten drei Monaten. Ein anfängliches und dann regelmäßiges Blutbild überwacht die Blutzellreihen, und eine regelmäßige Kontrolle der Leberfunktion vervollständigt das Bild. Dieser Zeitplan erlaubt es, die Wirkungen, die zählen, früh zu erkennen.