Carbamazépine

La carbamazépine bloque les canaux sodiques voltage-dépendants des neurones. Elle les maintient dans un état inactivé, ce qui réduit le nombre de canaux disponibles à un instant donné. Les neurones peinent alors à générer des potentiels d’action répétés, et l’emballement électrique qui déclenche une crise se trouve freiné à la source.

Le foie la transforme, principalement grâce à l’enzyme CYP3A4, en un métabolite actif : la carbamazépine-10,11-époxyde. Cette molécule a une particularité : elle induit son propre métabolisme. Après une dose unique, sa demi-vie plasmatique avoisine 35 à 40 heures ; en prises répétées, cette auto-induction la ramène à environ 12 à 17 heures. La dose utile évolue donc pendant les premières semaines, le temps que l’organisme s’ajuste.

En épilepsie, la carbamazépine traite les crises partielles à symptomatologie complexe, les crises tonicocloniques généralisées et les formes mixtes qui associent ces deux types. Son action sur les canaux sodiques la rend efficace là où les décharges neuronales se propagent et se répètent, en calmant l’excitabilité des cellules concernées.

Elle n’agit pas sur tous les types de crises. Sur les absences, ces brèves suspensions de conscience, elle reste inefficace et peut même les aggraver. Le choix de la molécule dépend donc du type d’épilepsie identifié, ce qui explique le poids du diagnostic précis avant de la prescrire.

Le moment du repas importe peu : la carbamazépine se prend pendant, après ou entre les repas, car l’alimentation ne modifie pas de façon significative la quantité absorbée. Le comprimé classique et la suspension se répartissent en général en deux à quatre prises par jour, souvent au moment des repas ; la forme à libération prolongée se prend deux fois par jour, ce qui lisse les concentrations.

La régularité prime. Le médecin ajuste la dose en s’appuyant sur la concentration sanguine, dont la fourchette thérapeutique se situe habituellement entre 4 et 12 microgrammes par millilitre, identique chez l’enfant et l’adulte. On n’arrête jamais ce traitement de soi-même : un arrêt brutal expose à une reprise des crises. Toute modification passe par le médecin.

Certains effets touchent au moins une personne sur dix, surtout en début de traitement : vertiges, somnolence, ataxie (troubles de la coordination et de l’équilibre), nausées et vomissements. Ils s’atténuent souvent quand l’organisme s’habitue ou quand la dose est ajustée. Sur le plan biologique, une leucopénie (baisse des globules blancs) et une élévation de la GGT hépatique, reflet de l’induction enzymatique, sont elles aussi très fréquentes ; l’hyponatrémie (baisse du sodium sanguin), souvent liée à un SIADH, est fréquente (entre 1 sur 100 et 1 sur 10) et touche davantage les personnes âgées et les patients sous diurétiques.

D’autres effets, plus rares, sont graves et justifient une vigilance rapprochée. La carbamazépine peut provoquer des réactions cutanées sévères (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique), fortement associées à l’allèle HLA-B*1502, d’où un dépistage recommandé dans les populations à risque avant de débuter. Le risque d’agranulocytose et d’anémie aplasique est estimé 5 à 8 fois supérieur à celui de la population générale, où il reste faible (de l’ordre de 6 cas par million et par an pour l’agranulocytose, 2 pour l’anémie aplasique). Une atteinte hépatique peut survenir, le plus souvent dans le cadre d’un syndrome d’hypersensibilité (DRESS) apparaissant 1 à 8 semaines après le début.

Comme d’autres inducteurs enzymatiques, la carbamazépine accélère la dégradation de la vitamine D dans le foie. On observe une baisse du calcium plasmatique et de la 25-hydroxy-cholécalciférol, la forme circulante de la vitamine D. À long terme, ce retentissement osseux peut conduire à une ostéomalacie ou une ostéoporose, un effet très rare (moins de 1 cas sur 10 000).

Le traitement touche aussi les folates. Une carence en folates est décrite comme rare, et l’anémie mégaloblastique qui peut en découler comme très rare. Chez la femme, une supplémentation en acide folique est recommandée avant et pendant la grossesse. Ces deux versants, osseux et folates, dessinent les nutriments à surveiller sous carbamazépine.

Inducteur enzymatique puissant, la carbamazépine accélère l’élimination de nombreux médicaments. Elle réduit l’efficacité des contraceptifs hormonaux, avec des métrorragies et des grossesses non désirées rapportées, et diminue l’effet anticoagulant de la warfarine et d’autres anticoagulants oraux. À l’inverse, des inhibiteurs du CYP3A4 comme l’érythromycine et le jus de pamplemousse augmentent sa concentration plasmatique, avec un risque de surdosage.

Le suivi biologique encadre ces risques. La natrémie se mesure avant le traitement, puis vers deux semaines et ensuite chaque mois durant les trois premiers mois. Une numération formule sanguine de référence puis périodique surveille les lignées sanguines, et un contrôle régulier de la fonction hépatique complète le tableau. Ce calendrier permet de repérer tôt les effets qui comptent.