Carbamazepina

La carbamazepina bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje de las neuronas. Los mantiene en un estado inactivado, lo que reduce el número de canales disponibles en un momento dado. Las neuronas tienen entonces dificultades para generar potenciales de acción repetidos, y el desbordamiento eléctrico que desencadena una crisis se frena en su origen.

El hígado la transforma, principalmente gracias a la enzima CYP3A4, en un metabolito activo: la carbamazepina-10,11-epóxido. Esta molécula tiene una particularidad: induce su propio metabolismo. Tras una dosis única, su semivida plasmática ronda las 35 a 40 horas; con tomas repetidas, esta autoinducción la reduce a unas 12 a 17 horas. La dosis útil evoluciona por tanto durante las primeras semanas, mientras el organismo se ajusta.

En la epilepsia, la carbamazepina trata las crisis parciales de sintomatología compleja, las crisis tonicoclónicas generalizadas y las formas mixtas que asocian estos dos tipos. Su acción sobre los canales de sodio la hace eficaz allí donde las descargas neuronales se propagan y se repiten, al calmar la excitabilidad de las células afectadas.

No actúa sobre todos los tipos de crisis. Sobre las ausencias, esas breves suspensiones de la conciencia, resulta ineficaz e incluso puede agravarlas. La elección de la molécula depende por tanto del tipo de epilepsia identificado, lo que explica el peso de un diagnóstico preciso antes de prescribirla.

El momento de la comida importa poco: la carbamazepina se toma durante, después o entre las comidas, ya que la alimentación no modifica de forma significativa la cantidad absorbida. El comprimido clásico y la suspensión se reparten en general en dos a cuatro tomas al día, a menudo en el momento de las comidas; la forma de liberación prolongada se toma dos veces al día, lo que suaviza las concentraciones.

La regularidad prima. El médico ajusta la dosis apoyándose en la concentración sanguínea, cuyo intervalo terapéutico se sitúa habitualmente entre 4 y 12 microgramos por mililitro, igual en el niño y en el adulto. Este tratamiento nunca se interrumpe por cuenta propia: una interrupción brusca expone a una reaparición de las crisis. Toda modificación pasa por el médico.

Algunos efectos afectan al menos a una persona de cada diez, sobre todo al inicio del tratamiento: vértigos, somnolencia, ataxia (trastornos de la coordinación y del equilibrio), náuseas y vómitos. A menudo se atenúan cuando el organismo se habitúa o cuando se ajusta la dosis. En el plano biológico, una leucopenia (descenso de los glóbulos blancos) y una elevación de la GGT hepática, reflejo de la inducción enzimática, también son muy frecuentes; la hiponatremia (descenso del sodio en sangre), a menudo ligada a un SIADH, es frecuente (entre 1 de cada 100 y 1 de cada 10) y afecta más a las personas mayores y a los pacientes con diuréticos.

Otros efectos, más raros, son graves y justifican una vigilancia estrecha. La carbamazepina puede provocar reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica), fuertemente asociadas al alelo HLA-B*1502, de ahí que se recomiende un cribado en las poblaciones de riesgo antes de comenzar. El riesgo de agranulocitosis y de anemia aplásica se estima entre 5 y 8 veces superior al de la población general, donde sigue siendo bajo (del orden de 6 casos por millón y año para la agranulocitosis, 2 para la anemia aplásica). Puede aparecer una afectación hepática, la mayoría de las veces en el marco de un síndrome de hipersensibilidad (DRESS) que surge de 1 a 8 semanas después del inicio.

Como otros inductores enzimáticos, la carbamazepina acelera la degradación de la vitamina D en el hígado. Se observa un descenso del calcio plasmático y del 25-hidroxicolecalciferol, la forma circulante de la vitamina D. A largo plazo, esta repercusión ósea puede conducir a una osteomalacia o una osteoporosis, un efecto muy raro (menos de 1 caso de cada 10 000).

El tratamiento afecta también a los folatos. Una carencia de folatos se describe como rara, y la anemia megaloblástica que puede derivarse de ella como muy rara. En la mujer, se recomienda una suplementación con ácido fólico antes y durante el embarazo. Estas dos vertientes, ósea y de folatos, dibujan los nutrientes que hay que vigilar bajo carbamazepina.

Inductor enzimático potente, la carbamazepina acelera la eliminación de numerosos medicamentos. Reduce la eficacia de los anticonceptivos hormonales, con metrorragias y embarazos no deseados descritos, y disminuye el efecto anticoagulante de la warfarina y de otros anticoagulantes orales. A la inversa, inhibidores del CYP3A4 como la eritromicina y el zumo de pomelo aumentan su concentración plasmática, con riesgo de sobredosis.

El seguimiento biológico enmarca estos riesgos. La natremia se mide antes del tratamiento, luego hacia las dos semanas y después cada mes durante los tres primeros meses. Un hemograma de referencia y luego periódico vigila las líneas sanguíneas, y un control regular de la función hepática completa el cuadro. Este calendario permite detectar pronto los efectos que importan.