Metformina y cansancio: ¿la metformina causa cansancio y qué otras causas hay que buscar?

El cansancio no figura entre los efectos adversos reconocidos de la metformina en Europa, pero la ficha técnica estadounidense recoge una astenia algo más frecuente que con placebo. El cansancio también puede aparecer durante el tratamiento por motivos indirectos.

La ficha técnica de Glucophage, la metformina de referencia, en su versión británica revisada en 2025, no incluye el cansancio entre los efectos adversos. Cita como muy frecuentes los trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de apetito) y como frecuentes el descenso de la vitamina B12 y las alteraciones del gusto¹. La ficha técnica estadounidense, de redacción más antigua, recoge los resultados de un ensayo frente a placebo en monoterapia: se notificó astenia en el 9,2 % de los 145 pacientes con metformina, frente al 5,5 % de los 141 pacientes con placebo².

La diferencia entre los dos grupos del ensayo estadounidense es modesta, y la astenia queda muy por detrás de la diarrea (53,2 % frente al 11,7 %). La ficha técnica no dice si esta astenia acompañaba a los trastornos digestivos del inicio del tratamiento o si respondía a otro mecanismo.

El cansancio es uno de los síntomas más comunes de la propia diabetes tipo 2: un metaanálisis de 32 estudios lo estima en el 50 % de estos pacientes. Existe, por tanto, antes de cualquier cuestión de tratamiento.

Este metaanálisis, que abarca a casi 35 000 personas con diabetes tipo 2, encuentra dos factores relacionados de forma constante con el cansancio: la depresión y la falta de actividad física³. Una revisión más antigua describe el cansancio diabético como un fenómeno de varios niveles. Combina causas fisiológicas (glucemia demasiado alta o demasiado baja, inflamación, complicaciones), causas psicológicas (malestar ligado a la enfermedad, depresión) y causas relacionadas con el estilo de vida (sueño, sedentarismo, peso)⁴.

Las desviaciones de la glucemia, tanto al alza como a la baja, se asocian al cansancio. En un estudio citado por esta revisión, pacientes tratados con insulina se sentían cansados durante las hiperglucemias, incluso antes de tener sed u orinar con más frecuencia⁴. Cuando una persona empieza la metformina en el momento en que se descubre su diabetes, el cansancio que atribuye al medicamento puede venir igualmente de la propia enfermedad.

Otras causas, sin relación directa con la diabetes, también merecen descartarse. Una revisión de la Academia Americana de Médicos de Familia incluye entre las causas de cansancio que hay que buscar una anemia o una falta de hierro, un funcionamiento lento de la tiroides, las apneas del sueño y los efectos adversos de otros medicamentos⁵. Las apneas del sueño son muy frecuentes en la diabetes tipo 2 asociada a obesidad: en el estudio Sleep AHEAD, más del 86 % de los 306 participantes presentaba al menos una forma leve en el registro del sueño⁶. A menudo pasan desapercibidas porque se producen durante la noche. Un ronquido fuerte, pausas respiratorias observadas por el entorno o somnolencia durante el día deben hacer pensar en esta pista.

Tomada sola, la metformina no provoca hipoglucemia en las condiciones habituales de uso. El riesgo aparece cuando se asocia a la insulina o a otros antidiabéticos.

La ficha técnica europea precisa que la metformina en monoterapia no provoca hipoglucemia y, por tanto, no afecta a la conducción, pero que hay que tener precaución en asociación con insulina, sulfonilureas o glinidas¹. La ficha técnica estadounidense añade que puede producirse una hipoglucemia en caso de aporte calórico insuficiente, esfuerzo físico intenso no compensado o consumo de alcohol².

Un cansancio repentino acompañado de sudores, temblores, hambre o palpitaciones, sobre todo en una persona que también toma una sulfonilurea o insulina, sugiere una hipoglucemia. Se comprueba midiendo la glucemia en el momento de los síntomas.

Es una pista seria cuando el tratamiento dura desde hace varios años: la metformina se asocia a un descenso de la vitamina B12, y el cansancio forma parte de los signos de un déficit.

Un metaanálisis de 31 estudios observa un riesgo de déficit de B12 multiplicado por 2,09 en las personas que toman metformina, con un efecto que aumenta con la dosis y la duración del tratamiento⁷. En la cohorte estadounidense DPPOS, la proporción de niveles bajos o límite alcanzaba el 20,3 % frente al 15,6 % con placebo al cabo de 13 años⁸. El déficit de B12 provoca anemia, con cansancio, falta de aliento y palidez, y alteraciones nerviosas como hormigueo o entumecimiento de los pies⁹.

Desde 2022, el prospecto de la metformina aconseja controlar el nivel de B12 cuando se sospecha un déficit y considerar un seguimiento periódico en las personas de riesgo¹⁰. La vitamina B12 contribuye a disminuir el cansancio y la fatiga y al metabolismo energético normal, pero esta propiedad no dice nada de un cansancio que tenga otra causa. El análisis de sangre permite saber si esta pista se aplica, y cualquier suplementación se decide con su médico o farmacéutico.

Pueden cansar de forma indirecta. Las náuseas, la diarrea y la pérdida de apetito del inicio del tratamiento reducen los aportes y alteran el día a día, lo que puede traducirse en cansancio.

Los trastornos digestivos son el efecto adverso más frecuente de la metformina. Una revisión de Bonnet y Scheen recuerda que afectan a una parte importante de los pacientes, sobre todo al inicio, y que una parte de ellos no tolera dosis suficientes¹¹. Sus mecanismos siguen siendo poco conocidos: acumulación del medicamento en el intestino, modificación de la microbiota, efecto sobre los ácidos biliares.

Estos trastornos desaparecen la mayoría de las veces espontáneamente¹. Los prospectos recomiendan repartir la dosis en dos o tres tomas durante o después de las comidas y aumentarla progresivamente. También existe una forma de liberación prolongada que puede mejorar la tolerancia¹¹. Estos ajustes corresponden al médico, que también puede comprobar que una diarrea prolongada no haya provocado deshidratación.

En voluntarios sanos se ha medido un ligero efecto sobre la capacidad de esfuerzo máxima, sin que cambie la sensación de esfuerzo. Su alcance en la vida cotidiana no está establecido.

La metformina frena moderadamente una etapa de la producción de energía en las mitocondrias. En un ensayo cruzado a doble ciego realizado en 17 adultos sanos, 7 a 9 días de metformina (2000 mg al día al final del periodo) redujeron el consumo máximo de oxígeno un 2,7 % y la duración del esfuerzo un 4,1 %. La percepción del esfuerzo, en cambio, no varió¹².

Estas diferencias son estadísticamente significativas pero pequeñas, y el ensayo no se refería ni a personas con diabetes ni a un cansancio percibido en el día a día. No permite atribuir a la metformina un cansancio crónico. En el metaanálisis citado más arriba, la actividad física forma parte, de hecho, de los dos únicos factores relacionados de forma constante con el cansancio en las personas con diabetes³.

Un cansancio que dura, empeora o se acompaña de otros signos merece comunicarse al médico, sin suspender ni modificar la metformina por cuenta propia.

Algunos signos orientan hacia una causa concreta y justifican una consulta rápida:

• una gran debilidad con dolores musculares, dolor abdominal, falta de aliento inusual y sensación de frío, que puede sugerir una acidosis láctica, complicación muy rara pero grave: exige acudir a urgencias;
• sudores, temblores y hambre repentina, sobre todo en asociación con insulina o una sulfonilurea, que sugieren una hipoglucemia;
• hormigueo, entumecimiento de pies o manos, palidez o falta de aliento al hacer esfuerzos, que hacen pensar en un déficit de vitamina B12 o en una anemia;
• sed intensa, orina abundante y adelgazamiento, que indican una glucemia demasiado alta;
• una tristeza persistente, pérdida de interés o trastornos del sueño, que pueden indicar una depresión.

El médico dispone de pruebas sencillas para descartar causas: glucemia y hemoglobina glucosilada, hemograma, análisis de vitamina B12, función renal y tiroidea. La ficha técnica recuerda que la acidosis láctica se manifiesta con astenia acompañada de calambres, dolor abdominal y dificultad para respirar, y que estos síntomas exigen una consulta médica inmediata¹. Las demás causas de cansancio se buscan sin urgencia, con estas pruebas sencillas.