Metformina

La metformina pertenece a la familia de las biguanidas. Entra sobre todo en las células del hígado a través de un transportador llamado OCT1, el transportador de cationes orgánicos 1, lo que concentra su acción en ese órgano. Dentro de las células, inhibe el complejo I de la cadena respiratoria de las mitocondrias, las centrales energéticas de la célula. Esta inhibición reduce la producción de ATP, la molécula que almacena la energía, hace subir la relación AMP:ATP y activa la AMPK, una enzima que capta el estado energético de la célula.

Su efecto central es frenar la neoglucogénesis hepática, la fabricación de glucosa por el hígado. Al producir menos azúcar, el hígado vierte menos en la sangre y la glucemia baja. Según trabajos sobre su mecanismo, la metformina inhibiría también la glicerofosfato deshidrogenasa mitocondrial, la mGPD, una enzima de la lanzadera del glicerofosfato, lo que limitaría la fabricación de glucosa a partir del glicerol y del lactato. El alcance de esta vía a las dosis terapéuticas sigue siendo objeto de debate. Estas palancas actúan sobre el hígado más que sobre el páncreas.

La metformina se prescribe en la diabetes de tipo 2 para bajar la glucemia. Su acción se basa en la farmacología descrita más arriba: al frenar la producción de glucosa por el hígado, reduce la cantidad de azúcar liberada en la sangre entre las comidas y durante ellas. No se metaboliza en el hígado y se elimina sin modificar por el riñón, con una semivida de unas 6,2 horas. Esta eliminación renal explica por qué la función de los riñones condiciona su uso.

En el día a día, se toma durante o después de una comida, repartida en dos a tres tomas al día, lo que sigue su semivida relativamente corta. La dosis se aumenta de forma progresiva al inicio para mejorar la tolerancia digestiva. La regularidad de las tomas favorece el control de la glucemia a lo largo de todo el día. No se interrumpe por iniciativa propia: cualquier ajuste se decide con el médico que sigue el tratamiento.

Los trastornos digestivos son los efectos más frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, dolores abdominales y pérdida de apetito. Son muy frecuentes, con una frecuencia de al menos 1 persona de cada 10, aparecen sobre todo al inicio del tratamiento y desaparecen la mayoría de las veces de forma espontánea. La toma durante la comida y el aumento progresivo de la dosis buscan precisamente limitarlos. Un trastorno del gusto, a menudo un sabor metálico, es frecuente, con una frecuencia de al menos 1 de cada 100 y de menos de 1 de cada 10.

La acidosis láctica es un efecto muy raro, menos de 1 caso de cada 10.000, pero grave. Su riesgo aumenta sobre todo en caso de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y consumo de alcohol. Una revisión Cochrane no encontró ningún caso de acidosis láctica en 70.490 años-paciente de exposición a la metformina, siendo el límite superior de la incidencia estimada de 4,3 casos por cada 100.000 años-paciente, una cifra comparable a la de los pacientes no tratados. El seguimiento médico se centra precisamente en las situaciones en las que este riesgo se eleva.

La metformina reduce la absorción de la vitamina B12. El mecanismo documentado es una interferencia, dependiente del calcio, en la unión entre el factor intrínseco y la vitamina B12 en el íleon terminal, la última porción del intestino delgado donde se capta esta vitamina. Perturbada en ese punto, la B12 alimentaria pasa peor al organismo. El efecto se instala sobre todo con el paso del tiempo.

Desde junio de 2022, la agencia británica del medicamento, la MHRA, clasifica la disminución de vitamina B12 como un efecto frecuente de la metformina, que afecta hasta a 1 persona de cada 10, sobre todo a dosis altas o en un tratamiento prolongado. Recomienda determinar la B12 en los pacientes con riesgo o que presentan síntomas. Esta determinación forma parte de los indicadores que el seguimiento puede comprobar. Orienta hacia un aporte cuando la disminución se confirma.

La vitamina B12 es el punto donde el plato se encuentra con lo que desplaza el tratamiento. Solo se halla en los alimentos de origen animal: los pescados, las carnes, las aves, los huevos, la leche y los productos lácteos. Los alimentos vegetales no la contienen de forma natural, salvo cuando están enriquecidos. Un plato que da un lugar regular al salmón, a los huevos, al queso o a una carne favorece, por tanto, el aporte de partida.

Este aporte alimentario conserva todo su interés, pero se topa con un límite propio de la metformina. Cuando el medicamento dificulta la captación de la B12 en el íleon, aumentar la parte de estos alimentos no siempre llena el vacío, ya que es la etapa de absorción la que está en cuestión. Ahí es donde un aporte dirigido cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar. La elección de la dosis se lee entonces junto con el seguimiento biológico.

La función renal gobierna el uso de la metformina, ya que el riñón la elimina. Está contraindicada cuando la tasa de filtración glomerular estimada, el FGe, es inferior a 30 mL/min/1,73 m². Entre 30 y 44, la dosis se reduce a un máximo de 1.000 mg al día. La función renal se evalúa antes del inicio y luego al menos una vez al año.

Ciertas situaciones obligan a interrumpir el tratamiento: una exploración con producto de contraste yodado en los pacientes con función renal reducida, entre 30 y 60 de FGe, una afectación del hígado, un alcoholismo, una insuficiencia cardíaca o una inyección intraarterial. La función renal se reevalúa entonces 48 horas después antes de reanudarlo. El alcohol aumenta el riesgo de acidosis láctica: su metabolismo desplaza la relación NAD+/NADH hacia el NADH, lo que reduce la capacidad del hígado para eliminar el lactato. Estos puntos delimitan el diálogo con el equipo sanitario.