Prednisone

Il prednisone è un profarmaco: non è attivo così come viene assunto. Il fegato lo trasforma in prednisolone, il suo metabolita attivo, grazie all’enzima 11-beta-idrossisteroide deidrogenasi. Questa forma attiva entra nelle cellule e si lega al recettore nucleare dei glucocorticoidi. Il complesso raggiunge il nucleo e modifica l’espressione di numerosi geni, ciò che si chiama effetto genomico.

La sua azione antinfiammatoria passa in gran parte per l’inibizione della fosfolipasi A2, l’enzima che libera l’acido arachidonico dalle membrane cellulari. Tagliando questa fonte, il prednisone prosciuga la produzione dei mediatori dell’infiammazione che ne derivano. La sua emivita di eliminazione è breve: da 3 a 4 ore nell’adulto, da 1 a 2 ore nel bambino. I suoi effetti biologici si prolungano ben oltre, perché si basano su cambiamenti duraturi dell’espressione dei geni.

Il prednisone si usa in una gamma molto ampia di situazioni in cui bisogna calmare l’infiammazione o modulare il sistema immunitario. Le sue indicazioni approvate coprono disturbi endocrini, reumatologici, allergici, dermatologici, oftalmologici e respiratori. Interviene anche in malattie del sangue, in alcuni tumori e in disturbi gastrointestinali. Questa versatilità spiega perché si ritrovi in prescrizioni molto diverse, a dosi e per durate variabili.

La dose e la durata dipendono dalla malattia trattata e dalla sua gravità. Una riacutizzazione si tratta a volte in qualche giorno, mentre una malattia cronica può richiedere un trattamento prolungato a basso dosaggio. Il rapporto tra il beneficio atteso e gli effetti indesiderati si valuta caso per caso, e il medico adatta la prescrizione in base alla risposta.

Il prednisone si assume per via orale, con cibo o latte, per ridurre il disagio digestivo. A seconda della prescrizione, il ritmo va da una a quattro assunzioni al giorno, oppure da un’assunzione a giorni alterni. Assunto al mattino, prima delle 9, rispetta meglio il ritmo naturale dell’organismo e limita la messa a riposo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, il circuito che comanda la produzione naturale di cortisolo.

La regolarità conta quanto il momento dell’assunzione. Un trattamento prolungato non si interrompe mai da un giorno all’altro di propria iniziativa: le surrenali, messe a riposo, hanno bisogno di tempo per riprendere il loro lavoro, e l’interruzione avviene con una riduzione progressiva decisa con il medico. Ogni modifica della dose spetta alla prescrizione, mai a una decisione presa da soli.

Gli effetti indesiderati diventano frequenti quando il trattamento si prolunga: interessano fino al 90 % dei pazienti che lo assumono per più di sessanta giorni. L’osso è particolarmente esposto. Dosi anche solo di 5 mg al giorno possono causare una perdita ossea, con un calo notevole della densità minerale ossea già nei primi 3-6 mesi. Più rara ma seria, l’osteonecrosi, la morte di una zona di osso, si osserva nel 9-40 % dei pazienti in terapia corticosteroidea prolungata.

Altri effetti dipendono dall’azione metabolica del corticoide. Innalza la glicemia in modo dipendente dalla dose, in poche ore, ed è la causa più frequente di diabete indotto da farmaci. Sul muscolo, frena la sintesi delle proteine e ne accelera la degradazione, il che porta a una debolezza e a un deperimento dei muscoli prossimali nell’arco di settimane o mesi. Infine, la sua attività mineralcorticoide trattiene acqua e sodio facendo al contempo perdere potassio con le urine.

La perdita ossea con il prednisone mette in primo piano il calcio e la vitamina D. Il calcio è il minerale dell’impalcatura ossea, e il corpo ha bisogno di vitamina D per assorbirlo e utilizzarlo. Il medico può del resto raccomandare una dieta ricca di calcio e prescrivere integratori di conseguenza. Ricostituire questi apporti sostiene l’osso mentre il trattamento fa il suo lavoro.

Il potassio merita la stessa attenzione, perché l’effetto mineralcorticoide del corticoide ne aumenta le perdite urinarie. Una dieta povera di sale e ricca di potassio fa spesso parte dei consigli, proprio per controbilanciare la ritenzione di sodio e la fuga di potassio. L’alimentazione resta il modo più semplice per ricostituire queste riserve, con gli integratori quando sono prescritti.

Diversi farmaci modificano l’effetto del prednisone agendo sull’enzima CYP3A4 che lo metabolizza. Gli induttori come la fenitoina e la rifampicina ne riducono l’efficacia, mentre gli inibitori come il ketoconazolo ne aumentano i livelli. Il pompelmo e il suo succo vanno affrontati con il medico per lo stesso motivo. L’associazione con un antinfiammatorio non steroideo aumenta il rischio di ulcera e di sanguinamento digestivo, e l’effetto degli anticoagulanti come il warfarin può rafforzarsi, il che impone una sorveglianza ravvicinata.

Altre associazioni richiedono prudenza: l’amfotericina B e i farmaci che fanno abbassare il potassio possono provocare un’ipopotassiemia, e un vaccino vivo somministrato sotto una dose immunosoppressiva elevata (40 mg di prednisolone al giorno o più, per più di sette giorni) può aumentare il rischio infettivo. Il monitoraggio accompagna il trattamento: glicemia, pressione arteriosa, elettroliti, peso e densità minerale ossea, con un esame oculistico annuale.