Prednisone

La prednisone est un promédicament : elle n’est pas active telle qu’on l’avale. Le foie la transforme en prednisolone, son métabolite actif, grâce à l’enzyme 11-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase. Cette forme active entre dans les cellules et se lie au récepteur nucléaire des glucocorticoïdes. Le complexe rejoint le noyau et modifie l’expression de nombreux gènes, ce qu’on appelle l’effet génomique.

Son action anti-inflammatoire passe en grande partie par l’inhibition de la phospholipase A2, l’enzyme qui libère l’acide arachidonique des membranes cellulaires. En coupant cette source, la prednisone tarit la production des médiateurs de l’inflammation qui en dérivent. Sa demi-vie d’élimination est courte : 3 à 4 heures chez l’adulte, 1 à 2 heures chez l’enfant. Ses effets biologiques se prolongent bien au-delà, car ils reposent sur des changements durables de l’expression des gènes.

La prednisone sert dans un très large éventail de situations où il faut calmer l’inflammation ou moduler le système immunitaire. Ses indications approuvées couvrent les troubles endocriniens, rhumatologiques, allergiques, dermatologiques, ophtalmologiques et respiratoires. Elle intervient aussi dans des maladies hématologiques, certains cancers et des atteintes gastro-intestinales. Cette polyvalence explique qu’on la retrouve dans des prescriptions très différentes, à des doses et pour des durées variables.

La dose et la durée dépendent de la maladie traitée et de sa sévérité. Une poussée aiguë se traite parfois sur quelques jours, tandis qu’une maladie chronique peut demander un traitement prolongé à faible dose. Le rapport entre le bénéfice attendu et les effets indésirables se pèse au cas par cas, et le médecin ajuste la prescription selon la réponse.

La prednisone se prend par voie orale, avec de la nourriture ou du lait, pour réduire l’inconfort digestif. Selon la prescription, le rythme va d’une à quatre prises par jour, ou d’une prise un jour sur deux. Prise le matin, avant 9 heures, elle respecte mieux le rythme naturel de l’organisme et limite la mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, le circuit qui commande la production naturelle de cortisol.

La régularité compte autant que le moment de la prise. Un traitement prolongé ne s’arrête jamais du jour au lendemain de sa propre initiative : les surrénales, mises au repos, ont besoin de temps pour reprendre leur travail, et l’arrêt se fait par diminution progressive décidée avec le médecin. Toute modification de dose relève de la prescription, jamais d’une décision prise seul.

Les effets indésirables deviennent fréquents quand le traitement se prolonge : ils touchent jusqu’à 90 % des patients qui en prennent plus de soixante jours. L’os est particulièrement exposé. Des doses aussi faibles que 5 mg par jour peuvent entraîner une perte osseuse, avec une baisse notable de la densité minérale osseuse dès les 3 à 6 premiers mois. Plus rare mais sérieuse, l’ostéonécrose, la mort d’un secteur d’os, est observée chez 9 à 40 % des patients sous corticothérapie prolongée.

D’autres effets tiennent à l’action métabolique du corticoïde. Il élève la glycémie de façon dose-dépendante, en quelques heures, et représente la cause la plus fréquente de diabète médicamenteux. Sur le muscle, il freine la synthèse des protéines et accélère leur dégradation, ce qui aboutit à une faiblesse et à une fonte des muscles proximaux sur des semaines à des mois. Enfin, son activité minéralocorticoïde retient l’eau et le sodium tout en faisant perdre du potassium dans les urines.

La perte osseuse sous prednisone place le calcium et la vitamine D au premier plan. Le calcium est le minéral de la trame osseuse, et le corps a besoin de vitamine D pour l’absorber et l’utiliser. Le médecin peut d’ailleurs recommander un régime riche en calcium et prescrire des suppléments en conséquence. Reconstituer ces apports soutient l’os pendant que le traitement fait son travail.

Le potassium mérite la même attention, car l’effet minéralocorticoïde du corticoïde en augmente les pertes urinaires. Un régime pauvre en sel et riche en potassium fait souvent partie des conseils, précisément pour contrebalancer la rétention de sodium et la fuite de potassium. L’alimentation reste le moyen le plus simple de reconstituer ces réserves, avec les suppléments quand ils sont prescrits.

Plusieurs médicaments modifient l’effet de la prednisone en agissant sur l’enzyme CYP3A4 qui la métabolise. Les inducteurs comme la phénytoïne et la rifampicine en réduisent l’efficacité, tandis que les inhibiteurs comme le kétoconazole en augmentent les taux. Le pamplemousse et son jus s’abordent avec le médecin pour la même raison. L’association à un anti-inflammatoire non stéroïdien majore le risque d’ulcère et de saignement digestif, et l’effet des anticoagulants comme la warfarine peut se renforcer, ce qui impose une surveillance rapprochée.

D’autres associations demandent de la prudence : l’amphotéricine B et les médicaments qui font baisser le potassium peuvent provoquer une hypokaliémie, et un vaccin vivant administré sous forte dose immunosuppressive (40 mg de prednisolone par jour ou plus, pendant plus de sept jours) peut accroître le risque infectieux. Le suivi accompagne le traitement : glycémie, pression artérielle, électrolytes, poids et densité minérale osseuse, avec un examen ophtalmologique annuel.