Prednisona

La prednisona es un profármaco: no es activa tal como se ingiere. El hígado la transforma en prednisolona, su metabolito activo, gracias a la enzima 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Esta forma activa entra en las células y se une al receptor nuclear de glucocorticoides. El complejo se dirige al núcleo y modifica la expresión de numerosos genes, lo que se denomina efecto genómico.

Su acción antiinflamatoria se debe en gran parte a la inhibición de la fosfolipasa A2, la enzima que libera el ácido araquidónico de las membranas celulares. Al cortar esta fuente, la prednisona agota la producción de los mediadores de la inflamación que derivan de ella. Su semivida de eliminación es corta: de 3 a 4 horas en el adulto, de 1 a 2 horas en el niño. Sus efectos biológicos se prolongan mucho más allá, porque se basan en cambios duraderos de la expresión de los genes.

La prednisona se utiliza en un abanico muy amplio de situaciones en las que hay que calmar la inflamación o modular el sistema inmunitario. Sus indicaciones aprobadas abarcan trastornos endocrinos, reumatológicos, alérgicos, dermatológicos, oftalmológicos y respiratorios. También interviene en enfermedades de la sangre, algunos cánceres y afecciones gastrointestinales. Esta versatilidad explica que aparezca en prescripciones muy distintas, a dosis y durante periodos variables.

La dosis y la duración dependen de la enfermedad tratada y de su gravedad. Un brote agudo se trata a veces durante unos días, mientras que una enfermedad crónica puede requerir un tratamiento prolongado a dosis baja. La relación entre el beneficio esperado y los efectos adversos se sopesa caso por caso, y el médico ajusta la prescripción según la respuesta.

La prednisona se toma por vía oral, con comida o leche, para reducir las molestias digestivas. Según la prescripción, el ritmo va de una a cuatro tomas al día, o de una toma cada dos días. Tomada por la mañana, antes de las 9 horas, respeta mejor el ritmo natural del organismo y limita el reposo del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el circuito que gobierna la producción natural de cortisol.

La regularidad cuenta tanto como el momento de la toma. Un tratamiento prolongado nunca se interrumpe de un día para otro por iniciativa propia: las glándulas suprarrenales, puestas en reposo, necesitan tiempo para reanudar su trabajo, y la interrupción se hace mediante una reducción progresiva decidida con el médico. Cualquier cambio de dosis corresponde a la prescripción, nunca a una decisión tomada en solitario.

Los efectos adversos se vuelven frecuentes cuando el tratamiento se prolonga: afectan hasta al 90 % de los pacientes que la toman durante más de sesenta días. El hueso está especialmente expuesto. Dosis tan bajas como 5 mg al día pueden provocar una pérdida ósea, con un descenso notable de la densidad mineral ósea ya en los primeros 3 a 6 meses. Más rara pero grave, la osteonecrosis, la muerte de una zona de hueso, se observa en el 9 al 40 % de los pacientes en corticoterapia prolongada.

Otros efectos se deben a la acción metabólica del corticoide. Eleva la glucemia de forma dependiente de la dosis, en unas horas, y es la causa más frecuente de diabetes inducida por medicamentos. Sobre el músculo, frena la síntesis de las proteínas y acelera su degradación, lo que conduce a una debilidad y a una atrofia de los músculos proximales a lo largo de semanas o meses. Por último, su actividad mineralocorticoide retiene agua y sodio mientras hace perder potasio por la orina.

La pérdida ósea con la prednisona sitúa el calcio y la vitamina D en primer plano. El calcio es el mineral del entramado óseo, y el cuerpo necesita vitamina D para absorberlo y utilizarlo. El médico puede, de hecho, recomendar una dieta rica en calcio y recetar suplementos en consecuencia. Reponer estos aportes sostiene el hueso mientras el tratamiento hace su trabajo.

El potasio merece la misma atención, porque el efecto mineralocorticoide del corticoide aumenta sus pérdidas urinarias. Una dieta pobre en sal y rica en potasio suele formar parte de los consejos, precisamente para contrarrestar la retención de sodio y la fuga de potasio. La alimentación sigue siendo la forma más sencilla de reconstituir estas reservas, con los suplementos cuando están recetados.

Varios medicamentos modifican el efecto de la prednisona al actuar sobre la enzima CYP3A4 que la metaboliza. Los inductores como la fenitoína y la rifampicina reducen su eficacia, mientras que los inhibidores como el ketoconazol aumentan sus niveles. El pomelo y su zumo deben tratarse con el médico por la misma razón. La asociación con un antiinflamatorio no esteroideo aumenta el riesgo de úlcera y de sangrado digestivo, y el efecto de los anticoagulantes como la warfarina puede reforzarse, lo que exige una vigilancia estrecha.

Otras asociaciones exigen prudencia: la anfotericina B y los medicamentos que hacen bajar el potasio pueden provocar una hipopotasemia, y una vacuna viva administrada bajo una dosis inmunosupresora alta (40 mg de prednisolona al día o más, durante más de siete días) puede aumentar el riesgo de infección. El seguimiento acompaña al tratamiento: glucemia, tensión arterial, electrolitos, peso y densidad mineral ósea, con un examen oftalmológico anual.