Méthotrexate
immunosuppresseur / antimétabolite
Orientation tiercePar la rédaction Layer Nutrition · Comment l'atlas classe les 664 molécules
À quoi sert ce médicament
Méthotrexate est un médicament de la catégorie « immunosuppresseur / antimétabolite ». Ce médicament module ou freine le système immunitaire, dans une maladie auto-immune ou après une greffe ; il demande un suivi rapproché.
Pour Méthotrexate en pratique : Traite certaines maladies inflammatoires auto-immunes et certains cancers. C'est le plus souvent un traitement de fond, pris à heure régulière sur de longues périodes ; son bénéfice se juge dans la durée, pas à la sensation du jour.
Sous quelles marques on la trouve
En France, on recense environ 13 présentations remboursables contenant Méthotrexate. On la trouve sous plusieurs noms de marque et en génériques.
- Imeth
- Izixate
- Methotrexate Accord
- Methotrexate Teva
- Methotrexate Viatris
- Metoject
- Metotab
- Nordimet
- Imenor
- et d'autres présentations
Spécialités d'origine et génériques délivrent la même substance active ; le choix entre eux se fait avec le médecin ou le pharmacien.
Côté assiette : les folates
Le méthotrexate est un antagoniste des folates : il bloque la dihydrofolate réductase et abaisse la disponibilité du tétrahydrofolate actif. Votre médecin prescrit de l'acide folique pour cette raison, et les folates de l'alimentation viennent nourrir les mêmes réserves.
Les folates se concentrent dans les légumes à feuilles vertes comme l'épinard et le brocoli, dans les légumineuses, les agrumes, le foie et les œufs. Ces aliments apportent la forme naturelle de la vitamine B9, celle que l'organisme utilise pour fabriquer les nucléotides de l'ADN et renouveler ses cellules.
Mettre régulièrement une part de légumes verts, de lentilles ou de haricots et un agrume dans vos repas couvre une bonne part des besoins en folates, en plus de votre traitement. L'alimentation reste le levier le plus simple à tenir au fil des semaines, sans se substituer à la supplémentation que votre médecin a fixée.
Comment agit le méthotrexate
Le méthotrexate pénètre dans les cellules par le transporteur des folates réduits, le SLC19A1, la même porte d'entrée que la vitamine B9 naturelle. Une fois à l'intérieur, il subit une polyglutamation qui le retient dans la cellule et renforce son action. Il inhibe alors la dihydrofolate réductase, l'enzyme qui transforme le dihydrofolate en tétrahydrofolate actif. Sans ce tétrahydrofolate, la cellule ne peut plus fabriquer les nucléotides de l'ADN et de l'ARN. Sous sa forme polyglutamatée, le méthotrexate bloque aussi la thymidylate synthase, une autre enzyme clé de la synthèse de l'ADN.
Dans les maladies auto-immunes, aux faibles doses, un autre mécanisme domine. Le méthotrexate inhibe l'AICAR transformylase, ce qui provoque une accumulation d'adénosine autour des cellules. Cette adénosine freine l'activation des lymphocytes T et diminue la fonction des lymphocytes B. C'est cette voie qui explique l'effet anti-inflammatoire recherché contre la polyarthrite, distinct de l'effet antiprolifératif utilisé en cancérologie.
Pourquoi le méthotrexate est prescrit
Le méthotrexate occupe deux terrains bien différents selon la dose. À faible dose hebdomadaire, il sert de traitement de fond des maladies inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, arthrite juvénile idiopathique et psoriasis. Il calme l'inflammation et ralentit les dégâts articulaires ou cutanés sur la durée.
À forte dose, il devient un agent de chimiothérapie. Il est alors indiqué dans plusieurs leucémies et lymphomes, le cancer du sein, les cancers de la tête et du cou et les tumeurs trophoblastiques gestationnelles. Le même médicament change donc complètement de rôle selon le schéma de prescription, ce qui explique pourquoi la dose et le rythme sont fixés avec autant de précision.
Comment le prendre au quotidien
Pour les maladies auto-immunes, le méthotrexate se prend une seule fois par semaine, en dose unique ou fractionnée sur la journée. Ce rythme hebdomadaire est la règle de sécurité la plus importante du traitement. Des personnes qui l'ont pris une fois par jour au lieu d'une fois par semaine ont présenté des effets indésirables très graves, parfois mortels. Le jour de prise se choisit et se garde d'une semaine à l'autre, pour ancrer le repère.
Le médecin prescrit presque toujours de l'acide folique en accompagnement, à raison de 1 mg par jour ou de 5 à 7 mg par semaine, afin de prévenir la toxicité de la moelle osseuse et de réduire certains effets indésirables. Le méthotrexate ne s'arrête pas seul, même quand les symptômes s'apaisent : son effet de fond repose sur la continuité. Toute modification du rythme ou de la dose passe par le médecin.
Les effets à connaître et leur fréquence
Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs : nausées, vomissements, ulcérations des muqueuses de la bouche et perte d'appétit. Le foie est l'organe à suivre de près. Sous faible ou moyenne dose prise sur plusieurs mois, une élévation des transaminases, l'ALAT ou l'ASAT, survient chez 15 à 50 % des patients, le plus souvent légère et transitoire ; environ 5 % dépassent deux fois la limite normale. À plus long terme, près de 30 % des patients développent des anomalies histologiques hépatiques légères à modérées et 2 à 20 % une certaine fibrose.
Avec les schémas modernes, soit 5 à 15 mg en une prise hebdomadaire avec supplémentation en folates, la fibrose et l'atteinte hépatique cliniquement manifeste restent rares, même sur la durée. Les effets graves à connaître comprennent l'hépatotoxicité, la dépression médullaire, les infections, l'insuffisance rénale et la tératogénicité. Le méthotrexate est classé catégorie X et contre-indiqué pendant la grossesse en raison de son effet sur le fœtus.
Le versant nutritionnel : les folates
Le méthotrexate est un antagoniste des folates. En inhibant la dihydrofolate réductase, il réduit la disponibilité du tétrahydrofolate et de ses dérivés, et prive ainsi la thymidylate synthase de ses substrats. Cette action est aussi la source de la plupart de ses effets indésirables, car les tissus qui se renouvellent vite, moelle osseuse et muqueuses, dépendent des folates. Le médicament figure parmi ceux qui interfèrent avec l'utilisation des folates et peuvent contribuer à une carence.
C'est pourquoi la supplémentation en acide folique accompagne le traitement. L'administration concomitante d'environ 1 mg par jour diminue la fréquence des élévations enzymatiques hépatiques, sans réduire l'efficacité du méthotrexate. En cas de toxicité, c'est une autre forme, l'acide folinique ou leucovorine, qui sert de traitement de sauvetage. Les folates alimentaires se trouvent surtout dans les légumes à feuilles vertes comme l'épinard et le brocoli, les légumineuses, les agrumes, le foie et les œufs.
Interactions et suivi
Plusieurs médicaments courants majorent le risque de toxicité du méthotrexate. Les AINS, les salicylés et les inhibiteurs de la pompe à protons modifient son élimination rénale et peuvent élever ses concentrations sanguines. Les médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques peuvent le déplacer, car il se lie lui-même à environ 50 % à ces protéines. Le méthotrexate est éliminé principalement par le rein, et sa demi-vie va de 3 à 10 heures aux faibles doses jusqu'à 8 à 15 heures après une cure à forte dose.
La surveillance biologique encadre le traitement. Elle associe un hémogramme, la créatinine sérique et les transaminases, réalisés chaque semaine pendant les 4 premières semaines, puis au moins deux fois par mois. Ce suivi permet de repérer tôt une atteinte de la moelle, du rein ou du foie et d'ajuster la dose. Il fait partie intégrante du traitement, au même titre que la prise hebdomadaire elle-même.
Sources
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Les compléments à envisager
Au-delà de l'assiette, un actif isolé peut se discuter, à valider avec votre médecin ou votre pharmacien. Voici lequel et sous quelle forme.
Folates (vitamine B9)
Le folate (vitamine B9) est une vitamine hydrosoluble. La forme active 5-MTHF (5-méthyltétrahydrofolate) est directement assimilable, contrairement à l'acide folique qui doit être converti par l'organisme.
Forme à privilégier 5-MTHF (méthylfolate) plutôt qu'acide folique
Questions fréquentes
À quoi sert le méthotrexate ?
Le méthotrexate est un médicament utilisé dans plusieurs situations, notamment certaines maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde et le psoriasis, ainsi qu'en cancérologie. Son indication et son suivi relèvent du médecin qui l'a prescrit. Pour votre situation précise, référez-vous à la notice et à votre médecin ou pharmacien.
Quels sont les effets secondaires du méthotrexate ?
La notice mentionne notamment des nausées, des troubles digestifs, des aphtes ou ulcérations de la bouche, de la fatigue, une chute de cheveux possible et des modifications des analyses hépatiques et sanguines qui justifient un suivi biologique. Cette liste n'est pas exhaustive. Pour l'ensemble des effets indésirables et la conduite à tenir, consultez la notice et votre médecin ou pharmacien.
Peut-on prendre du méthotrexate pendant la grossesse ?
La notice indique que le méthotrexate est contre-indiqué pendant la grossesse et qu'une contraception efficace est requise pendant le traitement, chez la femme comme chez l'homme selon les cas. Tout projet de grossesse doit être abordé avec le médecin bien à l'avance. Reportez-vous à la notice et à votre médecin ou pharmacien.
Peut-on boire de l'alcool sous méthotrexate ?
La consommation d'alcool est déconseillée pendant un traitement par méthotrexate, en raison de la sollicitation du foie évoquée dans la notice. La règle applicable à votre traitement doit être confirmée par votre médecin ou votre pharmacien, qui tiennent compte de l'ensemble de votre situation.
Pourquoi associe-t-on souvent de l'acide folique au méthotrexate ?
Le méthotrexate agit comme un antagoniste des folates, et les autorités de santé associent ce mécanisme à l'intérêt d'une supplémentation en acide folique pour réduire certains effets indésirables du traitement, sans en diminuer l'efficacité. Cette association est encadrée : l'acide folique se prend un autre jour que le méthotrexate, jamais le même jour. Le principe, la forme et le calendrier relèvent de votre médecin. Sources : Résumé des Caractéristiques du Produit (ANSM) et CBIP.
Quelle forme de folates considérer avec le méthotrexate, et quelles précautions ?
L'actif de référence documenté est l'acide folique (folates), sous forme d'acide folique, à distinguer de l'acide folinique parfois prescrit dans d'autres situations. La recherche relève aussi qu'un apport en folates peut masquer une carence en vitamine B12, d'où l'intérêt d'un contrôle de la B12 avant toute supplémentation, en particulier après 50 ans. Toute prise se fait sous supervision médicale stricte et en coordination avec le calendrier du traitement.
Ces réponses portent sur le volet nutritionnel. Pour toute question sur votre médicament, la notice et votre médecin ou pharmacien font foi.