Acido folico e pillola anticoncezionale: si possono prendere insieme?

Non è descritta alcuna interazione di questo tipo, e l’argomento più diretto viene dalle pillole che contengono già un folato.

I farmaci che espongono davvero a un fallimento della contraccezione sono gli induttori enzimatici, come alcuni antiepilettici o antitubercolari: accelerano l’eliminazione degli ormoni, e i foglietti illustrativi richiedono allora un metodo aggiuntivo durante il trattamento e nei 28 giorni successivi alla sua interruzione¹. I folati non rientrano in questa categoria.

L’agenzia statunitense del farmaco (FDA) ha inoltre approvato una pillola che associa etinilestradiolo, drospirenone e levomefolato di calcio. Il suo foglietto illustrativo precisa che queste compresse sono bioequivalenti alla stessa pillola senza folato per drospirenone ed etinilestradiolo, in altre parole che l’aggiunta del folato non modifica l’esposizione agli ormoni contraccettivi¹. Questa misura riguarda il levomefolato, la forma attiva dei folati. L’acido folico assunto separatamente non è stato oggetto di una misura equivalente, e non figura tra le sostanze che il foglietto illustrativo indica come capaci di ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali¹. La questione si pone invece nel senso opposto per alcuni farmaci: i folati possono modificare l’effetto di terapie antifoliche come il metotrexato, la pirimetamina o alcuni antiepilettici, e diversi farmaci abbassano invece i folati¹. Il farmacista verifica queste associazioni sulla base della prescrizione completa.

Nulla lo impedisce, e l’esistenza stessa delle pillole arricchite lo dimostra: il folato viene ingerito nella stessa compressa degli ormoni, ogni giorno.

Nessuno studio ha confrontato orari di assunzione diversi. Non c’è quindi alcuna ragione documentata per distanziare le due assunzioni di diverse ore, né un vantaggio dimostrato nel raggrupparle. Prendere il folato nello stesso momento della pillola ha soprattutto un interesse pratico, quello della regolarità, che conta molto più dell’orario, poiché i folati dei globuli rossi impiegano mesi a costituirsi.

Le revisioni non giungono alla stessa conclusione: una metanalisi del 2015 misura un calo, mentre una revisione del 2011 ritiene che i dati non lo dimostrino per le pillole attuali.

Una metanalisi canadese del 2015, su 17 studi e 2.831 donne, misura nelle utilizzatrici un calo medio dei folati plasmatici di 1,27 µg/L, e un calo dei folati eritrocitari di 59,32 µg/L su 12 studi e 1.389 donne. I suoi autori concludono che per le donne in età fertile è essenziale proseguire un’integrazione di folati durante la contraccezione orale².

Una revisione statunitense del 2011 legge gli stessi lavori in modo diverso. La maggior parte degli studi che concludevano per un effetto negativo risale all’epoca in cui le pillole contenevano molto più estrogeno, e molti non controllavano i fattori di confondimento. Per i suoi autori, i dati disponibili non permettono di concludere che le pillole attuali peggiorino lo stato dei folati; riconoscono invece un effetto sulla vitamina B6³.

Uno studio pubblicato su The Lancet nel 1968, citato da una revisione del 2013 che sostiene l’ipotesi di un calo, riportava un ritorno dei folati al livello di partenza nei tre mesi successivi alla sospensione della pillola. Gli autori della revisione ne traggono una raccomandazione di acido folico per le donne che pensano a una gravidanza subito dopo la sospensione⁴.

Le raccomandazioni concordano su 400 µg al giorno da quando si cerca di concepire fino alla fine del primo trimestre, il che porta a iniziare prima di sospendere la pillola piuttosto che dopo.

L’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda che tutte le donne assumano 400 µg di acido folico al giorno, dal momento in cui iniziano a cercare una gravidanza fino a 12 settimane di gestazione, e prevede 5 mg al giorno per quelle che hanno già avuto una gravidanza colpita da un difetto del tubo neurale⁵. Il NHS britannico consiglia 400 µg al giorno, idealmente tre mesi prima della gravidanza e poi durante le prime 12 settimane, con una dose di 5 mg su prescrizione in diverse situazioni, tra cui una storia di difetti del tubo neurale, il diabete, alcune malattie del sangue e le terapie per l’epilessia o l’HIV⁶. In Francia, l’assicurazione sanitaria nazionale (Assurance Maladie) descrive un’integrazione prescritta, se possibile, almeno quattro settimane prima del concepimento e fino a 12 settimane di amenorrea⁷.

Il beneficio atteso è preciso. Una revisione Cochrane che riunisce cinque studi e 7.391 donne rileva un effetto protettivo dell’acido folico periconcezionale sui difetti del tubo neurale, con un rischio relativo di 0,31 (intervallo di confidenza al 95%: da 0,17 a 0,58) su 6.708 nascite, e una qualità delle prove giudicata elevata. Le stesse analisi non mostrano un effetto chiaro su labbro leporino o palatoschisi, malformazioni cardiache né aborti spontanei⁸.

Questo anticipo di diverse settimane ha una ragione semplice: il tubo neurale si chiude prima della fine della quarta settimana di gravidanza⁴, talvolta prima ancora che la gravidanza sia nota. Quanto al ritorno della fertilità, una revisione sistematica di 22 studi e 14.884 donne che avevano interrotto una contraccezione riporta un tasso di gravidanza dell’ 83,1% entro 12 mesi, senza differenze significative in base al tipo di metodo né alla durata d’uso della pillola⁹. Una gravidanza può quindi verificarsi fin dai primi cicli dopo la sospensione.

Diversi mesi per i folati dei globuli rossi, che riflettono le riserve, contro qualche settimana per quelli del plasma.

Uno studio randomizzato in doppio cieco ha seguito 379 donne statunitensi tra i 18 e i 40 anni per 24 settimane. In quelle che ricevevano una pillola da 20 µg di etinilestradiolo e 3 mg di drospirenone con l’aggiunta di 0,451 mg di levomefolato di calcio, i folati eritrocitari sono passati da 990 a 1.406 nmol/L e i folati plasmatici da 45,0 a 60,8 nmol/L, mentre i valori oscillavano appena con la stessa pillola senza folato¹⁰.

Un secondo studio, condotto su 172 donne tedesche in un paese senza arricchimento delle farine, precisa i tempi. I folati plasmatici si avvicinano allo stato di equilibrio verso le 8 settimane, i folati eritrocitari verso le 24 settimane. Dopo la sospensione del folato, la discesa è lenta: la durata mediana in cui i folati eritrocitari restano sopra i 906 nmol/L è di 10 settimane, e al termine delle 20 settimane di follow-up l’89,3% delle donne aveva ancora folati eritrocitari superiori al valore di partenza. I risultati erano comparabili con 0,4 mg di acido folico classico¹¹. Entrambi gli studi sono stati condotti dal produttore della pillola arricchita.

Questa lentezza spiega perché le raccomandazioni parlano di settimane o mesi di anticipo, e non di pochi giorni.

Sono contraccettivi orali che contengono, oltre agli ormoni, levomefolato di calcio, la forma già attiva dei folati. Esistono in alcuni paesi, non in tutti.

Negli Stati Uniti, la pillola di questo tipo descritta nel foglietto illustrativo citato associa 20 µg di etinilestradiolo, 3 mg di drospirenone e 0,451 mg di levomefolato di calcio. La sua indicazione comprende la contraccezione e l’aumento dei livelli di folati per ridurre il rischio di difetti del tubo neurale in una gravidanza insorta durante l’assunzione o poco dopo la sospensione¹. Queste pillole non sono in commercio in tutti i paesi.

Il suo foglietto illustrativo ricorda un punto che vale per qualsiasi apporto di folati, con o senza pillola: i folati possono mascherare una carenza di vitamina B12, correggendo l’anomalia del sangue senza correggere il danno ai nervi¹. È quindi bene che il medico sia al corrente di un apporto prolungato, in particolare in caso di alimentazione senza prodotti animali.

Nessun dato indica che l’acido folico renda la pillola meno efficace, e questo apporto acquista pieno significato non appena una gravidanza diventa possibile.

Le raccomandazioni ufficiali si rivolgono alle donne che cercano di concepire, con 400 µg al giorno e qualche settimana di anticipo⁵⁷. Per chi non ha alcun progetto di gravidanza, le raccomandazioni citate qui non prevedono un apporto sistematico per il solo motivo della pillola, e le revisioni disponibili non concordano nemmeno sull’esistenza di un calo dei folati con le pillole attuali³.

Due situazioni meritano di essere discusse con un medico o un farmacista: un’alimentazione povera di verdure verdi, legumi e prodotti a base di cereali, e l’assunzione di un farmaco che interferisce con i folati. Il confronto riguarderà allora la dose e la durata, e il momento dell’assunzione nella giornata resterà un dettaglio.