Folsäure und Pille: Kann man beides gleichzeitig einnehmen?

Eine solche Wechselwirkung ist nicht beschrieben, und das direkteste Argument liefern Pillen, die bereits ein Folat enthalten.

Die Medikamente, die tatsächlich ein Versagen der Verhütung zur Folge haben können, sind die Enzyminduktoren, etwa bestimmte Antiepileptika oder Tuberkulosemittel: Sie beschleunigen den Abbau der Hormone, und die Fachinformationen verlangen dann eine zusätzliche Methode während der Behandlung und in den 28 Tagen nach ihrem Ende¹. Folate gehören nicht zu dieser Gruppe.

Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat zudem eine Pille zugelassen, die Ethinylestradiol, Drospirenon und Levomefolat-Calcium kombiniert. Laut ihrer Fachinformation sind diese Tabletten für Drospirenon und Ethinylestradiol bioäquivalent zur gleichen Pille ohne Folat, das heißt, der Zusatz des Folats verändert die Exposition gegenüber den Verhütungshormonen nicht¹. Diese Messung betrifft Levomefolat, die aktive Form des Folats. Für separat eingenommene Folsäure gibt es keine vergleichbare Messung, und sie steht nicht unter den Substanzen, die laut Fachinformation die Wirksamkeit oraler Verhütungsmittel verringern¹. Umgekehrt stellt sich die Frage bei einigen Medikamenten sehr wohl: Folate können die Wirkung von Folsäureantagonisten wie Methotrexat, Pyrimethamin oder bestimmten Antiepileptika verändern, und mehrere Medikamente senken ihrerseits den Folatspiegel¹. Die Apotheke prüft solche Kombinationen anhand der vollständigen Verordnung.

Nichts spricht dagegen, und gerade die angereicherten Pillen zeigen es: Das Folat wird dort täglich in derselben Tablette wie die Hormone geschluckt.

Keine Studie hat verschiedene Einnahmezeiten verglichen. Es gibt also keinen belegten Grund, beides um mehrere Stunden zu versetzen, und keinen nachgewiesenen Vorteil, es zusammen einzunehmen. Das Folat zur selben Zeit wie die Pille zu nehmen, hat vor allem einen praktischen Nutzen, nämlich die Regelmäßigkeit, die weit mehr zählt als die Uhrzeit, da sich das Folat in den roten Blutkörperchen erst über Monate aufbaut.

Die Übersichtsarbeiten urteilen nicht einheitlich: Eine Metaanalyse von 2015 misst einen Rückgang, während eine Übersicht von 2011 urteilt, dass die Daten ihn für heutige Pillen nicht belegen.

Eine kanadische Metaanalyse von 2015 mit 17 Studien und 2.831 Frauen misst bei den Anwenderinnen einen mittleren Rückgang des Plasmafolats um 1,27 µg/L, außerdem einen Rückgang des Erythrozytenfolats um 59,32 µg/L in 12 Studien mit 1.389 Frauen. Die Autoren folgern, dass es für Frauen im gebärfähigen Alter unerlässlich sei, die Folatsupplementierung während der oralen Verhütung fortzusetzen².

Eine US-amerikanische Übersichtsarbeit von 2011 liest dieselben Arbeiten anders. Die meisten Studien, die eine negative Wirkung feststellten, stammen aus der Zeit, als Pillen viel mehr Östrogen enthielten, und viele kontrollierten Störfaktoren nicht. Für die Autoren erlauben die verfügbaren Daten nicht den Schluss, dass heutige Pillen den Folatstatus verschlechtern; sie sehen dagegen eine Wirkung auf Vitamin B6³.

Eine 1968 in The Lancet veröffentlichte Studie, zitiert von einer Übersichtsarbeit von 2013, die die Hypothese eines Rückgangs vertritt, berichtete, dass das Folat innerhalb von drei Monaten nach dem Absetzen der Pille auf seinen Ausgangswert zurückkehrte. Die Autoren der Übersicht leiten daraus eine Empfehlung für Folsäure bei Frauen ab, die direkt nach dem Absetzen eine Schwangerschaft planen⁴.

Die Empfehlungen stimmen überein: 400 µg pro Tag ab dem Zeitpunkt, an dem eine Schwangerschaft angestrebt wird, dann bis zum Ende des ersten Trimesters. Daher beginnt man eher vor als nach dem Absetzen der Pille.

Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt allen Frauen, täglich 400 µg Folsäure einzunehmen, ab dem Zeitpunkt, an dem sie eine Schwangerschaft anstreben, bis zur 12. Schwangerschaftswoche, und sieht 5 mg pro Tag für Frauen vor, die bereits eine von einem Neuralrohrdefekt betroffene Schwangerschaft hatten⁵. Der britische NHS rät zu 400 µg pro Tag, idealerweise drei Monate vor der Schwangerschaft und dann während der ersten 12 Wochen, mit einer verschreibungspflichtigen Dosis von 5 mg in mehreren Situationen, darunter ein Neuralrohrdefekt in der Vorgeschichte, Diabetes, bestimmte Bluterkrankungen sowie eine Behandlung gegen Epilepsie oder HIV⁶. In Frankreich beschreibt die gesetzliche Krankenversicherung (Assurance Maladie) eine ärztlich verordnete Supplementierung, möglichst mindestens vier Wochen vor der Empfängnis und bis zur 12. Woche nach der letzten Regelblutung⁷.

Der erwartete Nutzen ist genau umrissen. Ein Cochrane-Review mit fünf Studien und 7.391 Frauen fand eine Schutzwirkung perikonzeptioneller Folsäure gegen Neuralrohrdefekte, mit einem relativen Risiko von 0,31 (95-%-Konfidenzintervall: 0,17 bis 0,58) bei 6.708 Geburten und einer als hoch eingestuften Evidenzqualität. Dieselben Analysen zeigen keine klare Wirkung auf Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Herzfehlbildungen oder Fehlgeburten⁸.

Für diesen Vorlauf von mehreren Wochen gibt es einen einfachen Grund: Das Neuralrohr schließt sich vor dem Ende der vierten Schwangerschaftswoche⁴, manchmal noch bevor die Schwangerschaft bekannt ist. Was die Rückkehr der Fruchtbarkeit betrifft, berichtet eine systematische Übersicht über 22 Studien mit 14.884 Frauen, die eine Verhütung beendet hatten, von einer Schwangerschaftsrate von 83,1 % innerhalb von 12 Monaten, ohne signifikanten Unterschied nach Art der Methode oder Dauer der Pilleneinnahme⁹. Eine Schwangerschaft kann also bereits in den ersten Zyklen nach dem Absetzen eintreten.

Mehrere Monate für das Folat in den roten Blutkörperchen, das die Speicher widerspiegelt, gegenüber einigen Wochen für das Plasmafolat.

Eine randomisierte Doppelblindstudie begleitete 379 US-amerikanische Frauen zwischen 18 und 40 Jahren über 24 Wochen. Bei den Frauen, die eine Pille mit 20 µg Ethinylestradiol und 3 mg Drospirenon plus 0,451 mg Levomefolat-Calcium erhielten, stieg das Erythrozytenfolat von 990 auf 1.406 nmol/L und das Plasmafolat von 45,0 auf 60,8 nmol/L, während die Werte unter derselben Pille ohne Folat kaum schwankten¹⁰.

Eine zweite Studie mit 172 Frauen in Deutschland, einem Land ohne Anreicherung von Mehl, präzisiert die Zeiträume. Das Plasmafolat nähert sich seinem Gleichgewichtszustand nach etwa 8 Wochen, das Erythrozytenfolat nach etwa 24 Wochen. Nach dem Absetzen des Folats sinken die Werte langsam: Die mediane Dauer, während der das Erythrozytenfolat über 906 nmol/L bleibt, beträgt 10 Wochen, und am Ende der 20-wöchigen Nachbeobachtung hatten 89,3 % der Frauen noch ein Erythrozytenfolat über ihrem Ausgangswert. Die Ergebnisse waren mit 0,4 mg herkömmlicher Folsäure vergleichbar¹¹. Beide Studien wurden vom Hersteller der angereicherten Pille durchgeführt.

Diese Langsamkeit erklärt, warum die Empfehlungen von Wochen oder Monaten Vorlauf sprechen und nicht von einigen Tagen.

Es handelt sich um orale Verhütungsmittel, die zusätzlich zu den Hormonen Levomefolat-Calcium enthalten, die bereits aktive Form des Folats. Es gibt sie in manchen Ländern, nicht in allen.

In den USA kombiniert die Pille dieses Typs, die in der zitierten Fachinformation beschrieben wird, 20 µg Ethinylestradiol, 3 mg Drospirenon und 0,451 mg Levomefolat-Calcium. Ihre Indikation umfasst die Verhütung und die Anhebung des Folatspiegels, um das Risiko eines Neuralrohrdefekts bei einer Schwangerschaft zu senken, die während der Einnahme oder kurz nach dem Absetzen eintritt¹. Diese Pillen sind nicht in allen Ländern im Handel.

Ihre Fachinformation erinnert an einen Punkt, der für jede Folatzufuhr gilt, ob unter der Pille oder nicht: Folate können einen Vitamin-B12-Mangel verschleiern, indem sie die Blutbildveränderung korrigieren, ohne die Nervenschädigung zu beheben¹. Eine längerfristige Einnahme sollte Ihr Arzt daher kennen, vor allem bei einer Ernährung ohne tierische Produkte.

Keine Daten deuten darauf hin, dass Folsäure die Pille weniger wirksam macht, und diese Zufuhr gewinnt ihren vollen Sinn, sobald eine Schwangerschaft möglich wird.

Die offiziellen Empfehlungen richten sich an Frauen, die schwanger werden möchten, mit 400 µg pro Tag und einigen Wochen Vorlauf⁵⁷. Für Frauen ohne Kinderwunsch sehen die hier zitierten Empfehlungen keine systematische Zufuhr allein wegen der Pille vor, und die verfügbaren Übersichtsarbeiten sind sich nicht einmal einig, ob das Folat unter heutigen Pillen überhaupt sinkt³.

Zwei Situationen sollten Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker besprechen: eine Ernährung mit wenig grünem Gemüse, Hülsenfrüchten und Getreideprodukten sowie die Einnahme eines Medikaments, das den Folathaushalt beeinflusst. Dann geht es um Dosis und Dauer, und die Tageszeit der Einnahme bleibt ein Detail.