Drospirenone

Il drospirenone è un progestinico di sintesi derivato dallo spironolattone. Si lega a tre recettori e vi produce tre effetti distinti. Sul recettore del progesterone agisce come agonista e riproduce l’azione dell’ormone naturale. Sul recettore dei mineralcorticoidi agisce come antagonista, il che gli conferisce un’attività antialdosteronica. Sul recettore degli androgeni agisce anch’esso come antagonista, da cui un effetto antiandrogeno.

Sul versante antimineralcorticoide, circa 3 o 4 mg di drospirenone equivalgono all’incirca a 20 o 25 mg di spironolattone. Nella pratica contraccettiva, l’effetto ricercato passa attraverso la soppressione dell’ovulazione, che il drospirenone assicura in associazione a un estrogeno o da solo nella pillola a base di solo progestinico. Gli altri due versanti, antialdosteronico e antiandrogeno, spiegano buona parte dei suoi usi accessori e degli effetti da sorvegliare. È questo triplice profilo che distingue la molecola dagli altri progestinici.

Il drospirenone rientra il più delle volte in pillole combinate, associato all’etinilestradiolo. I dosaggi comuni sono 30 µg di etinilestradiolo con 3 mg di drospirenone (Yasmin) e 20 µg con 3 mg (Yaz). La sua prima indicazione è la contraccezione, dove blocca l’ovulazione in modo affidabile. Grazie al suo profilo antiandrogeno, si usa anche nell’acne moderata, nella sindrome premestruale e nel disturbo disforico premestruale.

Esiste anche sotto forma di pillola a base di solo progestinico, senza estrogeno, il che estende il suo impiego alle donne per le quali gli estrogeni sono sconsigliati. La scelta tra pillola combinata e pillola a base di solo progestinico dipende dalla situazione di ciascuna e si decide con il medico. In ogni caso, la logica resta la stessa: impedire l’ovulazione sfruttando al contempo gli effetti propri della molecola. Le indicazioni ormonali accessorie, acne o sindrome premestruale, derivano direttamente dalla sua azione antiandrogena.

Il drospirenone si assume per via orale, una compressa una volta al giorno. L’assorbimento non dipende dai pasti: la compressa si prende con o senza cibo, nel momento che meglio si inserisce nella giornata. La sua biodisponibilità orale si colloca tra il 66 e l’85 %, e la concentrazione nel sangue raggiunge il picco 1-6 ore dopo l’assunzione. La sua emivita di eliminazione si aggira intorno alle 30 ore, con un intervallo riportato di 25-33 ore.

La regolarità fa tutto l’effetto di una pillola. Prendere la compressa a un’ora fissa mantiene una copertura stabile e limita le dimenticanze. Un’interruzione decisa da sole, a metà del blister, espone a un rischio di gravidanza e può alterare il ciclo. Ogni pausa, ogni cambio di pillola si discute con il professionista che segue la contraccezione, mai in solitaria.

L’effetto più specifico del drospirenone deriva dalla sua attività antialdosteronica: tende a trattenere il potassio. Un’iperkaliemia persistente che ha imposto l’interruzione del trattamento si è verificata in circa 2 donne su 1000, cioè lo 0,2 %, con 4 mg al giorno di drospirenone da solo negli studi clinici. Questo evento resta raro, ma spiega la particolare vigilanza nelle donne già esposte a un eccesso di potassio. Nella maggior parte delle utilizzatrici i cui reni funzionano normalmente, l’equilibrio del potassio resta sotto controllo.

Con la pillola a base di solo progestinico con drospirenone, gli effetti indesiderati segnalati includono riacutizzazioni dell’acne, cisti ovariche follicolari e irregolarità mestruali. Queste irregolarità, sanguinamenti intermestruali o cicli sfasati, sono frequenti all’inizio dell’uso e spesso si attenuano con il tempo. Le cisti ovariche follicolari sono per lo più benigne e regrediscono spontaneamente. Le riacutizzazioni dell’acne possono sorprendere, dato che la molecola è peraltro impiegata contro l’acne nelle sue forme combinate.

I contraccettivi orali combinati, quelli che contengono un estrogeno, sono stati associati a un calo dello stato dei folati. È il motivo per cui alcune associazioni con drospirenone, come Beyaz e Safyral, aggiungono direttamente levomefolato. A tavola, i folati provengono soprattutto dalle verdure a foglia verde come gli spinaci, dai legumi come le lenticchie e i ceci, dai broccoli e dalle arance. Questi stessi alimenti coprono anche una parte del fabbisogno di vitamine del gruppo B.

Il potassio merita un posto a parte con questa molecola. Poiché il drospirenone tende a trattenerlo, le donne a rischio di iperkaliemia non devono esagerare con gli alimenti che ne sono ricchi, e questo equilibrio si regola con il medico. Nelle altre, il potassio delle banane, degli avocado, delle patate e dello yogurt conserva tutto il suo posto in un’alimentazione varia. In aggiunta al suo trattamento, mai al suo posto, un apporto mirato di folati acquista senso quando l’alimentazione da sola non compensa ciò che la pillola sposta.

Questo apporto mirato acquista senso alla luce di un’associazione osservata: i contraccettivi combinati contenenti un estrogeno sono stati associati a un calo dello stato dei folati, che la sola tavola non sempre colma. Un integratore che punta precisamente ai folati e alle vitamine B raggiunge allora lo stesso terreno del trattamento, senza mai sostituirsi ad esso.

Il drospirenone è ossidato dal CYP3A4, oltre che da vie indipendenti dal CYP450. Gli induttori potenti del CYP3A4 accelerano la sua eliminazione e possono ridurne l’efficacia contraccettiva. Al contrario, con un inibitore potente del CYP3A4 assunto in modo prolungato, si consiglia un monitoraggio del potassio nel primo mese. Questo gioco enzimatico giustifica la segnalazione di qualsiasi altro farmaco a chi lo prescrive.

Il secondo asse di monitoraggio riguarda il potassio. Un dosaggio della kaliemia è raccomandato nelle donne a rischio: insufficienza renale, epatica o surrenalica, oppure assunzione di farmaci che aumentano il potassio. Questi farmaci includono gli antinfiammatori non steroidei, i diuretici risparmiatori di potassio, gli integratori di potassio, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, l’eparina e gli antagonisti dell’aldosterone. Questo monitoraggio mira alle situazioni in cui il potassio potrebbe salire oltre il desiderabile.