Ácido fólico y píldora anticonceptiva: ¿se pueden tomar los dos a la vez?

No se ha descrito ninguna interacción de este tipo, y el argumento más directo procede de las píldoras que ya contienen un folato.

Los medicamentos que exponen realmente a un fallo de la anticoncepción son los inductores enzimáticos, como ciertos antiepilépticos o antituberculosos: aceleran la eliminación de las hormonas, y los prospectos exigen entonces un método complementario durante el tratamiento y los 28 días posteriores a su suspensión¹. Los folatos no pertenecen a esta categoría.

La agencia estadounidense del medicamento (FDA) aprobó además una píldora que asocia etinilestradiol, drospirenona y levomefolato cálcico. Su ficha técnica precisa que estos comprimidos son bioequivalentes a la misma píldora sin folato para la drospirenona y el etinilestradiol, es decir, que añadir el folato no cambia la exposición a las hormonas anticonceptivas¹. Esta medición se refiere al levomefolato, la forma activa de los folatos. El ácido fólico tomado por separado no ha sido objeto de una medición equivalente, y no figura entre las sustancias que la ficha técnica señala como reductoras de la eficacia de los anticonceptivos orales¹. La cuestión se plantea, en cambio, en sentido inverso para algunos medicamentos: los folatos pueden modificar el efecto de tratamientos antifólicos como el metotrexato, la pirimetamina o ciertos antiepilépticos, y varios medicamentos reducen, por el contrario, los folatos¹. El farmacéutico comprueba estas asociaciones a partir de la receta completa.

Nada lo impide, y la propia existencia de las píldoras enriquecidas lo demuestra: el folato se toma en el mismo comprimido que las hormonas, cada día.

Ningún estudio ha comparado distintos horarios de toma. No hay, por tanto, ninguna razón documentada para separar ambas tomas varias horas, ni ventaja demostrada en agruparlas. Tomar el folato al mismo tiempo que la píldora tiene sobre todo un interés práctico, el de la regularidad, que cuenta mucho más que la hora, ya que los folatos de los glóbulos rojos tardan meses en constituirse.

Las revisiones no llegan a la misma conclusión: un metaanálisis de 2015 mide un descenso, mientras que una revisión de 2011 considera que los datos no lo demuestran para las píldoras actuales.

Un metaanálisis canadiense de 2015, con 17 estudios y 2.831 mujeres, mide en las usuarias un descenso medio de los folatos plasmáticos de 1,27 µg/L, y un descenso de los folatos eritrocitarios de 59,32 µg/L en 12 estudios y 1.389 mujeres. Sus autores concluyen que es esencial que las mujeres en edad fértil mantengan una suplementación con folatos durante la anticoncepción oral².

Una revisión estadounidense de 2011 lee los mismos trabajos de otro modo. La mayoría de los estudios que concluían un efecto negativo datan de la época en que las píldoras contenían mucho más estrógeno, y muchos no controlaban los factores de confusión. Para sus autores, los datos disponibles no permiten concluir que las píldoras actuales empeoren el estado de folatos; en cambio, sí retienen un efecto sobre la vitamina B6³.

Un estudio publicado en The Lancet en 1968, citado por una revisión de 2013 que defiende la hipótesis de un descenso, describía una vuelta de los folatos a su nivel inicial en los tres meses siguientes a la suspensión de la píldora. Los autores de la revisión deducen de ello una recomendación de ácido fólico para las mujeres que se plantean un embarazo justo después de dejarla⁴.

Las recomendaciones coinciden en 400 µg al día desde que se busca concebir y hasta el final del primer trimestre, lo que lleva a empezar antes de dejar la píldora y no después.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que todas las mujeres tomen 400 µg de ácido fólico al día, desde el momento en que empiezan a buscar un embarazo hasta las 12 semanas de gestación, y prevé 5 mg al día para las que ya han tenido un embarazo afectado por un defecto del tubo neural⁵. El NHS británico aconseja 400 µg al día, idealmente tres meses antes del embarazo y después durante las 12 primeras semanas, con una dosis de 5 mg con receta en varias situaciones, entre ellas los antecedentes de defecto del tubo neural, la diabetes, ciertas enfermedades de la sangre y los tratamientos de la epilepsia o del VIH⁶. En Francia, el seguro público de salud (Assurance Maladie) describe una suplementación prescrita, si es posible, al menos cuatro semanas antes de la concepción y hasta las 12 semanas de amenorrea⁷.

El beneficio esperado es preciso. Una revisión Cochrane que reúne cinco ensayos y 7.391 mujeres encuentra un efecto protector del ácido fólico periconcepcional frente a los defectos del tubo neural, con un riesgo relativo de 0,31 (intervalo de confianza del 95 %: 0,17 a 0,58) en 6.708 nacimientos, y una calidad de la evidencia considerada alta. Los mismos análisis no muestran un efecto claro sobre las fisuras labiales o palatinas, las malformaciones cardiacas ni los abortos espontáneos⁸.

Esta antelación de varias semanas tiene una razón sencilla: el tubo neural se cierra antes del final de la cuarta semana de embarazo⁴, a veces incluso antes de que se conozca el embarazo. En cuanto a la recuperación de la fertilidad, una revisión sistemática de 22 estudios y 14.884 mujeres que habían dejado un anticonceptivo describe una tasa de embarazo del 83,1 % en los 12 meses, sin diferencia significativa según el tipo de método ni según la duración del uso de la píldora⁹. Por tanto, un embarazo puede producirse desde los primeros ciclos tras la suspensión.

Varios meses para los folatos de los glóbulos rojos, que reflejan las reservas, frente a unas semanas para los del plasma.

Un ensayo aleatorizado doble ciego siguió a 379 mujeres estadounidenses de 18 a 40 años durante 24 semanas. En las que recibían una píldora de 20 µg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona con 0,451 mg de levomefolato cálcico añadido, los folatos eritrocitarios pasaron de 990 a 1.406 nmol/L y los folatos plasmáticos de 45,0 a 60,8 nmol/L, mientras que los valores apenas fluctuaban con la misma píldora sin folato¹⁰.

Un segundo ensayo, realizado en 172 mujeres alemanas en un país sin enriquecimiento de las harinas, precisa los plazos. Los folatos plasmáticos se acercan a su estado de equilibrio hacia las 8 semanas, los folatos eritrocitarios hacia las 24 semanas. Tras suspender el folato, el descenso es lento: la duración mediana durante la cual los folatos eritrocitarios se mantienen por encima de 906 nmol/L es de 10 semanas, y al término de las 20 semanas de seguimiento, el 89,3 % de las mujeres aún tenía folatos eritrocitarios superiores a su valor inicial. Los resultados fueron comparables con 0,4 mg de ácido fólico clásico¹¹. Ambos ensayos fueron realizados por el fabricante de la píldora enriquecida.

Esta lentitud explica por qué las recomendaciones hablan de semanas o meses de antelación, y no de unos pocos días.

Son anticonceptivos orales que contienen, además de las hormonas, levomefolato cálcico, la forma ya activa de los folatos. Existen en algunos países, no en todos.

En Estados Unidos, la píldora de este tipo descrita en la ficha técnica citada asocia 20 µg de etinilestradiol, 3 mg de drospirenona y 0,451 mg de levomefolato cálcico. Su indicación abarca la anticoncepción y la elevación del nivel de folatos para reducir el riesgo de defecto del tubo neural en un embarazo que se produzca durante la toma o poco después de la suspensión¹. Estas píldoras no se comercializan en todos los países.

Su ficha técnica recuerda un punto que vale para cualquier aporte de folatos, con píldora o sin ella: los folatos pueden enmascarar una carencia de vitamina B12, al corregir la anomalía sanguínea sin corregir la afectación nerviosa¹. Por tanto, conviene que el médico esté al tanto de un aporte prolongado, sobre todo si la alimentación no incluye productos animales.

Ningún dato indica que el ácido fólico haga la píldora menos eficaz, y este aporte cobra todo su sentido en cuanto un embarazo se vuelve posible.

Las recomendaciones oficiales se dirigen a las mujeres que buscan concebir, con 400 µg al día y unas semanas de antelación⁵⁷. Para las que no tienen ningún proyecto de embarazo, las recomendaciones citadas aquí no prevén un aporte sistemático por el solo motivo de la píldora, y las revisiones disponibles ni siquiera coinciden en que los folatos bajen con las píldoras actuales³.

Dos situaciones merecen comentarse con un médico o un farmacéutico: una alimentación pobre en verduras de hoja verde, legumbres y productos a base de cereales, y la toma de un medicamento que interfiere con los folatos. La conversación tratará entonces de la dosis y la duración, y el momento de la toma en el día seguirá siendo un detalle.