Pillola anticoncezionale e vitamine: quali fabbisogni descrivono gli studi, e per quali nutrienti?

Gli studi misurano livelli nel sangue più bassi di diverse vitamine nelle utilizzatrici della pillola, ma non dimostrano che la pillola provochi carenze nelle donne che seguono un’alimentazione adeguata.

Una revisione molto citata sull’argomento, pubblicata nel 2013 da un gruppo dell’Università Sapienza di Roma, passa in rassegna i nutrienti per i quali sono state riportate differenze: acido folico, vitamine B2, B6 e B12, vitamine C ed E, magnesio, selenio e zinco¹. I suoi autori concludono che i clinici dovrebbero considerare l’integrazione come prima scelta. Si tratta di una revisione narrativa, senza un protocollo di selezione sistematica degli studi né una valutazione formale della loro qualità, e la sua conclusione va oltre le ricerche che raccoglie.

Uno studio olandese più datato giungeva alla conclusione opposta. Per quattro cicli, 59 donne, di cui 28 con una pillola da 30 µg di etinilestradiolo e 31 controlli, hanno ricevuto un integratore multivitaminico con acido folico dopo un ciclo di misurazioni di partenza. La vitamina A era più alta e la vitamina B12 più bassa nelle utilizzatrici, senza differenze di partenza per riboflavina, vitamina C e folati nel sangue e negli eritrociti. L’integrazione ha fatto salire le stesse vitamine nei due gruppi, e gli autori hanno ritenuto che non fosse giustificata nelle giovani donne in buona salute, pur considerandola possibile in caso di equilibrio vitaminico fragile o di un fabbisogno di folati più elevato².

La vitamina B6 e la vitamina B12 sono le due per cui le misurazioni concordano meglio. I folati e la riboflavina danno risultati molto più controversi.

Per la vitamina B6, l’indagine statunitense NHANES 2003-2004 ha misurato il piridossal 5’-fosfato plasmatico, l’indicatore che serve a stabilire gli apporti raccomandati, in oltre 6.000 persone. Le donne in età fertile avevano concentrazioni significativamente più basse degli uomini della stessa età, che assumessero o meno un integratore, e la maggior parte delle utilizzatrici di contraccettivi orali si collocava sotto i 20 nmol/L, la soglia scelta dagli autori per un livello basso³. Uno studio italiano su 219 donne, di cui 60 con la pillola, rileva una mediana di vitamina B6 di 24,2 nmol/L nelle utilizzatrici contro 32,9 nmol/L nelle altre⁴.

Per la vitamina B12, lo stesso studio italiano riporta una mediana più bassa nelle utilizzatrici (278 contro 429 ng/mL), senza differenze per l’omocisteina né per i folati⁴. Uno studio tedesco ha confrontato 71 donne che assumevano da almeno tre mesi una pillola da 20 µg di etinilestradiolo con 170 controlli: la cobalamina era più bassa nelle utilizzatrici, nove di loro avevano una cobalamina nettamente bassa senza alcun sintomo, e i folati non differivano. Gli autori concludono che un dosaggio di routine non è giustificato e che un integratore va valutato piuttosto nelle donne già carenti o con abitudini alimentari restrittive⁵.

La questione non è risolta: una metanalisi del 2015 misura un calo, mentre una revisione del 2011 ritiene che i dati non lo dimostrino per le pillole attuali.

Una metanalisi canadese pubblicata nel 2015 ha riunito 17 studi e 2.831 donne. Misura nelle utilizzatrici un calo medio dei folati plasmatici di 1,27 µg/L, e un calo dei folati eritrocitari di 59,32 µg/L su 12 studi e 1.389 donne. I suoi autori ne deducono che è essenziale proseguire un’integrazione di folati durante la contraccezione orale⁶.

Una revisione statunitense del 2011, dedicata proprio a folati, B6 e B12 durante la contraccezione orale, arriva a una lettura diversa. I suoi autori ricordano che la maggior parte degli studi che concludevano per un effetto negativo sui folati sono stati condotti quando le pillole contenevano molto più estrogeno, e che molti non controllavano i fattori di confondimento. A loro avviso, i dati disponibili non permettono di concludere che le pillole attuali peggiorino lo stato dei folati. Riconoscono invece un effetto sulla vitamina B6, e ritengono che gli indicatori funzionali dello stato di B12 non siano alterati in modo significativo⁷.

Queste due conclusioni convivono nella letteratura. Si basano su studi che differiscono per alimentazione, arricchimento delle farine a seconda del paese, durata d’uso e consumo di integratori, e questi fattori possono da soli spostare le medie.

Ricerche britanniche dei primi anni Settanta hanno mostrato che la pillola combinata modifica una via metabolica che dipende dalla vitamina B6, quella del triptofano.

In uno studio pubblicato nel 1972 su 10 donne che assumevano una pillola combinata da 50 µg di estrogeno, l’escrezione urinaria di acido xanturenico aumentava già dopo 21 giorni di pillola, e diversi metaboliti del triptofano erano elevati a tre mesi. Un mese di piridossina a 20 mg al giorno correggeva completamente questo profilo urinario, e l’anomalia poteva persistere tre mesi o più dopo la sospensione. Un progestinico assunto da solo, il megestrolo acetato, non la provocava⁸. Questa dose di estrogeno supera quella delle pillole da 20 o 30 µg studiate nelle altre ricerche citate qui. Poiché la vitamina B6 interviene nella produzione di serotonina a partire dal triptofano, l’ipotesi di un legame con l’umore si è diffusa ampiamente.

Uno studio messicano ha verificato direttamente questa idea sugli effetti indesiderati dell’inizio della pillola. Centoventiquattro donne hanno ricevuto, in triplo cieco, 150 mg di vitamina B6 al giorno o un placebo per 30 giorni, con valutazione di nausea, mal di testa, vomito, vertigini, umore e irritabilità. I sintomi sono diminuiti in entrambi i gruppi, senza differenze statisticamente significative, e gli autori attribuiscono questo miglioramento all’effetto placebo piuttosto che alla vitamina⁹. Un’anomalia biologica corretta da un nutriente non garantisce quindi che lo sarà anche un sintomo.

Uno studio randomizzato controllato con placebo ha misurato un calo della vitalità percepita con la pillola combinata, ma la stanchezza riferita nella pratica ha molte altre cause possibili.

In questo studio svedese in doppio cieco, 340 donne tra i 18 e i 35 anni hanno ricevuto per tre mesi una pillola con 150 µg di levonorgestrel e 30 µg di etinilestradiolo oppure un placebo. Il punteggio globale di benessere psicologico è sceso di 4,12 punti rispetto al placebo (intervallo di confidenza al 95%: da −7,18 a −1,06). La dimensione vitalità è scesa di 6,84 punti, l’autocontrollo di 6,63 punti, il benessere positivo di 3,90 punti. I sintomi depressivi, invece, non differiscono in modo significativo¹⁰.

Questa misura vale per una specifica pillola combinata, su tre mesi, in donne in buona salute. Non dice nulla della spirale ormonale né dell’impianto, che qui non sono stati testati. Una revisione degli studi controllati con placebo, pubblicata nel 2011, sostiene al contrario che gli effetti indesiderati non specifici, tra cui la stanchezza, non sono più frequenti con la pillola combinata che con una compressa inerte, e chiama in causa o il fenomeno nocebo o la frequenza di fondo di questi disturbi nella popolazione¹¹.

Quanto ai nutrienti, il regolamento europeo consente di affermare che la vitamina B6, il folato, la riboflavina e la vitamina B12 contribuiscono alla riduzione della stanchezza e dell’affaticamento, e che la vitamina B6 contribuisce alla regolazione dell’attività ormonale¹². Queste formulazioni descrivono il ruolo di un nutriente nell’organismo e non promettono di far sparire una stanchezza comparsa con la contraccezione. Una stanchezza che si protrae merita di essere valutata da un medico, che potrà cercare altre cause, dal sonno alla tiroide passando per il ferro.

Per questi nutrienti i dati sono nettamente più datati e più fragili che per le vitamine B6 e B12.

La riboflavina è stata studiata già nel 1974 in Thailandia, con l’attività della glutatione reduttasi eritrocitaria come indicatore, più bassa nelle donne che prendevano la pillola. Le ricerche successive, citate dalla stessa revisione, descrivono soprattutto una carenza in donne di condizioni modeste, che la pillola sembrava accentuare, il che rende delicata la trasposizione¹. Nello studio olandese la riboflavina non differiva all’inizio tra utilizzatrici e non utilizzatrici, e l’integratore l’ha fatta salire allo stesso modo nei due gruppi².

Per i minerali, la revisione del 2013 raccoglie studi, spesso datati, che riportano zinco e magnesio sierici più bassi nelle utilizzatrici, oltre a ricerche sul selenio dai risultati discordanti, una delle quali non raggiunge la soglia di significatività¹. Queste misurazioni descrivono associazioni in un dato momento, in popolazioni e con dosaggi ormonali molto diversi da quelli di oggi.

Per la vitamina C, le ricerche raccolte dalla stessa revisione riportano concentrazioni più basse nelle piastrine e nei leucociti delle utilizzatrici, e attribuiscono queste differenze all’estrogeno. Una parte dello scarto potrebbe riflettere una ridistribuzione della vitamina nei tessuti piuttosto che una perdita, e uno studio su periodi da sei mesi a sette anni non ha rilevato rischi per lo stato di vitamina C quando l’alimentazione ne forniva a sufficienza¹.

Tre cose restano senza prove solide: che una donna ben nutrita sviluppi una carenza a causa della pillola, che un integratore faccia regredire gli effetti indesiderati della contraccezione e che i livelli misurati nel sangue rispecchino le riserve dei tessuti.

Lo studio messicano sulla vitamina B6 non ha mostrato benefici sui sintomi dell’inizio della pillola⁹. Lo studio olandese non ha mostrato che l’integrazione agisse diversamente nelle utilizzatrici e nelle altre donne². Lo studio tedesco ricorda che una cobalamina bassa può osservarsi senza il minimo segno clinico⁵, e la revisione del 2011 osserva che gli indicatori funzionali dello stato di B12 non cambiano⁷.

Le misurazioni concordano su un punto: diversi nutrienti risultano più bassi nel sangue delle utilizzatrici della pillola, con la vitamina B6 in testa. L’utilità di un apporto si valuta soprattutto quando l’alimentazione è povera o restrittiva, e quando si prevede una gravidanza. Un esame del sangue e l’aggiunta di un integratore si decidono con il medico o il farmacista, che conosce l’insieme della terapia.