Pille und Vitamine: Welchen Bedarf beschreiben die Studien, und bei welchen Nährstoffen?

Studien messen bei Pillenanwenderinnen für mehrere Vitamine niedrigere Blutspiegel, belegen aber nicht, dass die Pille bei Frauen mit ausreichender Ernährung einen Mangel hervorruft.

Eine häufig zitierte Übersichtsarbeit zu diesem Thema, 2013 von einem Team der Universität Sapienza in Rom veröffentlicht, geht die Nährstoffe durch, für die Unterschiede berichtet wurden: Folsäure, die Vitamine B2, B6 und B12, die Vitamine C und E, Magnesium, Selen und Zink¹. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Ärztinnen und Ärzte eine Supplementierung als erste Maßnahme in Betracht ziehen sollten. Es handelt sich um eine narrative Übersichtsarbeit, ohne systematisches Protokoll zur Auswahl der Studien und ohne formale Bewertung ihrer Qualität, und ihre Schlussfolgerung geht weiter als die Arbeiten, die sie zusammenträgt.

Eine ältere niederländische Studie kam zum gegenteiligen Ergebnis. Über vier Zyklen erhielten 59 Frauen, davon 28 unter einer Pille mit 30 µg Ethinylestradiol und 31 Kontrollpersonen, nach einem Zyklus mit Ausgangsmessungen ein Multivitaminpräparat mit Folsäure. Vitamin A war bei den Anwenderinnen höher und Vitamin B12 niedriger, ohne Ausgangsunterschied bei Riboflavin, Vitamin C oder dem Folat im Blut und in den Erythrozyten. Die Supplementierung ließ in beiden Gruppen dieselben Vitamine ansteigen, und die Autoren sahen dafür keine Rechtfertigung bei jungen, gesunden Frauen, hielten sie jedoch bei labilem Vitaminhaushalt oder erhöhtem Folatbedarf für denkbar².

Bei Vitamin B6 und Vitamin B12 stimmen die Messungen am besten überein. Folat und Riboflavin liefern weit umstrittenere Ergebnisse.

Bei Vitamin B6, für das die Messungen am besten übereinstimmen, bestimmte die US-Erhebung NHANES 2003-2004 bei mehr als 6.000 Personen das Pyridoxal-5’-phosphat im Plasma, also den Marker, der zur Festlegung der Zufuhrempfehlungen dient. Frauen im gebärfähigen Alter hatten signifikant niedrigere Konzentrationen als gleichaltrige Männer, ob sie ein Nahrungsergänzungsmittel nahmen oder nicht, und die meisten Anwenderinnen oraler Verhütungsmittel lagen unter 20 nmol/L, dem Schwellenwert, den die Autoren für einen niedrigen Spiegel festgelegt hatten³. Eine italienische Studie mit 219 Frauen, davon 60 unter der Pille, fand bei den Anwenderinnen einen Median von 24,2 nmol/L Vitamin B6 gegenüber 32,9 nmol/L bei den übrigen Frauen⁴.

Bei Vitamin B12, dem zweiten Vitamin mit übereinstimmenden Messungen, berichtet dieselbe italienische Studie über einen niedrigeren Median bei den Anwenderinnen (278 gegenüber 429 ng/mL), ohne Unterschied bei Homocystein oder Folat⁴. Eine deutsche Studie verglich 71 Frauen, die seit mindestens drei Monaten eine Pille mit 20 µg Ethinylestradiol nahmen, mit 170 Kontrollpersonen: Das Cobalamin war bei den Anwenderinnen niedriger, neun von ihnen hatten ein deutlich erniedrigtes Cobalamin ohne jegliche Symptome, und beim Folat gab es keinen Unterschied. Die Autoren folgern, dass eine Routinebestimmung nicht gerechtfertigt ist und ein Nahrungsergänzungsmittel eher bei Frauen zu erwägen ist, die bereits einen Mangel haben oder sich sehr eingeschränkt ernähren⁵.

Die Frage ist nicht entschieden: Eine Metaanalyse von 2015 misst einen Rückgang, während eine Übersichtsarbeit von 2011 urteilt, dass die Daten ihn für heutige Pillen nicht belegen.

Eine kanadische Metaanalyse von 2015 fasste 17 Studien mit 2.831 Frauen zusammen. Sie misst bei den Anwenderinnen einen mittleren Rückgang des Plasmafolats um 1,27 µg/L, außerdem einen Rückgang des Erythrozytenfolats um 59,32 µg/L in 12 Studien mit 1.389 Frauen. Die Autoren folgern daraus, dass es unerlässlich sei, die Folatsupplementierung während der oralen Verhütung fortzusetzen⁶.

Eine US-amerikanische Übersichtsarbeit von 2011, die sich gezielt mit Folat, B6 und B12 unter oraler Verhütung befasst, kommt zu einer anderen Lesart. Die Autoren erinnern daran, dass die meisten Arbeiten, die eine negative Wirkung auf das Folat feststellten, aus einer Zeit stammen, in der Pillen viel mehr Östrogen enthielten, und dass viele Störfaktoren nicht kontrollierten. Die verfügbaren Daten erlauben ihrer Ansicht nach nicht den Schluss, dass heutige Pillen den Folatstatus verschlechtern. Sie sehen dagegen eine Wirkung auf Vitamin B6, halten die funktionellen Marker des B12-Status jedoch für nicht signifikant beeinträchtigt⁷.

Beide Schlussfolgerungen bestehen in der Literatur nebeneinander. Sie beruhen auf Studien, die sich in Ernährung, länderspezifischer Anreicherung von Mehl, Anwendungsdauer und Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln unterscheiden, und diese Faktoren allein können die Mittelwerte verschieben.

Britische Arbeiten aus den frühen 1970er-Jahren zeigten, dass die kombinierte Pille einen Stoffwechselweg verändert, der von Vitamin B6 abhängt: den des Tryptophans.

In einer 1972 veröffentlichten Studie mit 10 Frauen unter einer kombinierten Pille mit 50 µg Östrogen stieg die Ausscheidung von Xanthurensäure im Urin ab dem 21. Tag der Einnahme, und mehrere Tryptophan-Metaboliten waren nach drei Monaten erhöht. Ein Monat Pyridoxin mit 20 mg pro Tag normalisierte dieses Urinprofil vollständig, und die Auffälligkeit konnte nach dem Absetzen drei Monate oder länger bestehen bleiben. Ein allein eingenommenes Gestagen, Megestrolacetat, löste sie nicht aus⁸. Diese Östrogendosis liegt über der der Pillen mit 20 oder 30 µg, die in den übrigen hier zitierten Arbeiten untersucht wurden. Da Vitamin B6 an der Bildung von Serotonin aus Tryptophan beteiligt ist, verbreitete sich die Hypothese eines Zusammenhangs mit der Stimmung weithin.

Eine mexikanische Studie prüfte diese Idee direkt an den Nebenwirkungen zu Beginn der Pilleneinnahme. 124 Frauen erhielten dreifach verblindet 30 Tage lang 150 mg Vitamin B6 pro Tag oder ein Placebo, wobei Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Stimmung und Reizbarkeit bewertet wurden. Die Symptome gingen in beiden Gruppen zurück, ohne statistisch signifikanten Unterschied, und die Autoren führen diese Besserung eher auf den Placeboeffekt zurück als auf das Vitamin⁹. Eine biologische Auffälligkeit, die ein Nährstoff korrigiert, garantiert also nicht, dass auch ein Symptom verschwindet.

Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie maß unter der kombinierten Pille einen Rückgang der empfundenen Vitalität, doch die im Alltag geschilderte Müdigkeit hat viele andere mögliche Ursachen.

In dieser schwedischen Doppelblindstudie erhielten 340 Frauen zwischen 18 und 35 Jahren drei Monate lang eine Pille mit 150 µg Levonorgestrel und 30 µg Ethinylestradiol oder ein Placebo. Der Gesamtwert des psychischen Wohlbefindens sank im Vergleich zu Placebo um 4,12 Punkte (95-%-Konfidenzintervall: −7,18 bis −1,06). Die Dimension Vitalität sank um 6,84 Punkte, die Selbstkontrolle um 6,63 Punkte, das positive Wohlbefinden um 3,90 Punkte. Bei den depressiven Symptomen gab es dagegen keinen signifikanten Unterschied¹⁰.

Diese Messung gilt für eine bestimmte kombinierte Pille, über drei Monate, bei gesunden Frauen. Über die Hormonspirale oder das Implantat, die hier nicht untersucht wurden, sagt sie nichts aus. Eine 2011 veröffentlichte Übersicht über placebokontrollierte Studien vertritt im Gegenteil die Auffassung, dass unspezifische Nebenwirkungen, zu denen auch Müdigkeit gehört, unter der kombinierten Pille nicht häufiger auftreten als unter einer wirkstofffreien Tablette, und verweist entweder auf das Nocebo-Phänomen oder auf die Grundhäufigkeit dieser Beschwerden in der Bevölkerung¹¹.

Bei den Nährstoffen erlaubt die europäische Verordnung die Aussagen, dass Vitamin B6, Folat, Riboflavin und Vitamin B12 zur Verringerung von Müdigkeit und Ermüdung beitragen und dass Vitamin B6 zur Regulierung der Hormontätigkeit beiträgt¹². Diese Formulierungen beschreiben die Rolle eines Nährstoffs im Körper und versprechen nicht, eine unter Verhütung aufgetretene Müdigkeit verschwinden zu lassen. Anhaltende Müdigkeit sollte ärztlich abgeklärt werden, denn die Ärztin oder der Arzt kann nach anderen Ursachen suchen, vom Schlaf über die Schilddrüse bis zum Eisen.

Für diese Nährstoffe sind die Daten deutlich älter und weniger belastbar als für die Vitamine B6 und B12.

Riboflavin wurde bereits 1974 in Thailand untersucht, mit der Aktivität der Glutathionreduktase in den Erythrozyten als Marker, die bei Frauen unter der Pille niedriger war. Die späteren Arbeiten, die dieselbe Übersicht zitiert, beschreiben vor allem einen Mangel bei Frauen aus einkommensschwachen Verhältnissen, den die Pille zu verstärken schien, was eine Übertragung schwierig macht¹. In der niederländischen Studie unterschied sich das Riboflavin zu Beginn nicht zwischen Anwenderinnen und Nichtanwenderinnen, und das Präparat ließ es in beiden Gruppen gleich stark ansteigen².

Für die Mineralstoffe, also Zink, Magnesium und Selen, trägt die Übersicht von 2013 Studien zusammen, oft ältere, die bei Anwenderinnen niedrigere Zink- und Magnesiumwerte im Serum berichten, dazu Arbeiten zum Selen mit uneinheitlichen Ergebnissen, von denen eine die Signifikanzschwelle nicht erreichte¹. Diese Messungen beschreiben Zusammenhänge zu einem bestimmten Zeitpunkt, in Bevölkerungsgruppen und mit Hormondosierungen, die sich stark von den heutigen unterscheiden.

Bei Vitamin C, das in Blutplättchen und weißen Blutkörperchen gemessen wurde, berichten die von derselben Übersicht zusammengetragenen Arbeiten über niedrigere Konzentrationen in diesen Zellen bei Anwenderinnen und führen die Unterschiede auf das Östrogen zurück. Ein Teil der Differenz könnte eher eine Umverteilung des Vitamins in die Gewebe widerspiegeln als einen Verlust, und eine Studie über Zeiträume von sechs Monaten bis sieben Jahren fand keine Gefährdung des Vitamin-C-Status, wenn die Ernährung genug davon lieferte¹.

Drei Dinge sind nicht solide belegt: dass eine gut ernährte Frau durch ihre Pille einen Mangel entwickelt, dass ein Nahrungsergänzungsmittel die Nebenwirkungen der Verhütung zurückdrängt und dass die im Blut gemessenen Werte die Speicher im Gewebe widerspiegeln.

Die mexikanische Studie zu Vitamin B6 zeigte keinen Nutzen bei den Symptomen zu Beginn der Pilleneinnahme⁹. Die niederländische Studie zeigte nicht, dass die Supplementierung bei Anwenderinnen anders wirkte als bei den übrigen Frauen². Die deutsche Studie erinnert daran, dass ein niedriges Cobalamin ohne das geringste klinische Anzeichen vorkommen kann⁵, und die Übersichtsarbeit von 2011 stellt fest, dass sich die funktionellen Marker des B12-Status nicht verändern⁷.

Die Messungen stimmen in einem Punkt überein: Mehrere Nährstoffe fallen im Blut von Pillenanwenderinnen niedriger aus, und Vitamin B6 steht dabei an erster Stelle. Eine zusätzliche Zufuhr ist vor allem bei einer kargen oder eingeschränkten Ernährung zu erwägen und wenn eine Schwangerschaft geplant ist. Über eine Blutuntersuchung und die Ergänzung mit einem Präparat entscheiden Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker, der Ihre gesamte Behandlung kennt.