Píldora anticonceptiva y vitaminas: ¿qué necesidades describen los estudios y para qué nutrientes?

Los estudios miden niveles en sangre más bajos de varias vitaminas en las usuarias de la píldora, pero no demuestran que la píldora cause carencias en mujeres con una alimentación adecuada.

Una revisión muy citada sobre el tema, publicada en 2013 por un equipo de la Universidad Sapienza de Roma, repasa los nutrientes para los que se han descrito diferencias: ácido fólico, vitaminas B2, B6 y B12, vitaminas C y E, magnesio, selenio y zinc¹. Sus autores concluyen que los clínicos deberían plantearse la suplementación en primera intención. Se trata de una revisión narrativa, sin protocolo de selección sistemática de los estudios ni evaluación formal de su calidad, y su conclusión va más allá de los trabajos que reúne.

Un ensayo neerlandés más antiguo concluía en sentido contrario. Durante cuatro ciclos, 59 mujeres, 28 de ellas con una píldora de 30 µg de etinilestradiol y 31 controles, recibieron un complemento multivitamínico con ácido fólico tras un ciclo de mediciones iniciales. La vitamina A era más alta y la vitamina B12 más baja en las usuarias, sin diferencia inicial en la riboflavina, la vitamina C ni los folatos sanguíneos y eritrocitarios. La suplementación elevó las mismas vitaminas en ambos grupos, y los autores consideraron que no estaba justificada en mujeres jóvenes sanas, aunque la consideraron una opción en caso de equilibrio vitamínico frágil o de necesidades de folatos más elevadas².

La vitamina B6 y la vitamina B12 son las dos en las que las mediciones coinciden mejor. Los folatos y la riboflavina dan resultados mucho más discutidos.

En cuanto a la vitamina B6, la encuesta estadounidense NHANES 2003-2004 midió el piridoxal 5’-fosfato plasmático, el indicador que sirve para fijar las ingestas recomendadas, en más de 6.000 personas. Las mujeres en edad fértil tenían concentraciones significativamente más bajas que los hombres de la misma edad, tomaran o no un complemento, y la mayoría de las usuarias de anticonceptivos orales se situaba por debajo de 20 nmol/L, el umbral fijado por los autores para un nivel bajo³. Un estudio italiano con 219 mujeres, 60 de ellas con la píldora, encuentra una mediana de vitamina B6 de 24,2 nmol/L en las usuarias frente a 32,9 nmol/L en las demás⁴.

En cuanto a la vitamina B12, el mismo estudio italiano describe una mediana más baja en las usuarias (278 frente a 429 ng/mL), sin diferencia en la homocisteína ni en los folatos⁴. Un estudio alemán comparó a 71 mujeres que tomaban desde hacía al menos tres meses una píldora de 20 µg de etinilestradiol con 170 controles: la cobalamina era más baja en las usuarias, nueve de ellas tenían una cobalamina claramente baja sin ningún síntoma, y los folatos no diferían. Los autores concluyen que un análisis rutinario no está justificado y que un complemento se plantea más bien en las mujeres ya deficitarias o con hábitos alimentarios restrictivos⁵.

La cuestión no está zanjada: un metaanálisis de 2015 mide un descenso, mientras que una revisión de 2011 considera que los datos no lo demuestran para las píldoras actuales.

Un metaanálisis canadiense publicado en 2015 reunió 17 estudios y 2.831 mujeres. Mide en las usuarias un descenso medio de los folatos plasmáticos de 1,27 µg/L, y un descenso de los folatos eritrocitarios de 59,32 µg/L en 12 estudios y 1.389 mujeres. Sus autores deducen que es esencial mantener una suplementación con folatos durante la anticoncepción oral⁶.

Una revisión estadounidense de 2011, dedicada precisamente a los folatos, la B6 y la B12 durante la anticoncepción oral, llega a una lectura diferente. Sus autores recuerdan que la mayoría de los trabajos que concluían un efecto negativo sobre los folatos se realizaron cuando las píldoras contenían mucho más estrógeno, y que muchos no controlaban los factores de confusión. Según ellos, los datos disponibles no permiten concluir que las píldoras actuales empeoren el estado de folatos. En cambio, sí retienen un efecto sobre la vitamina B6, y consideran que los indicadores funcionales del estado de B12 no se ven afectados de forma significativa⁷.

Estas dos conclusiones coexisten en la literatura. Se basan en estudios que difieren en la alimentación, el enriquecimiento de las harinas según el país, la duración del uso y el consumo de complementos, y estos factores pueden por sí solos desplazar las medias.

Trabajos británicos de principios de los años setenta mostraron que la píldora combinada modifica una vía metabólica que depende de la vitamina B6, la del triptófano.

En un estudio publicado en 1972 con 10 mujeres que tomaban una píldora combinada de 50 µg de estrógeno, la excreción urinaria de ácido xanturénico aumentaba desde los 21 días de píldora, y varios metabolitos del triptófano estaban elevados a los tres meses. Un mes de piridoxina a 20 mg al día corregía por completo este perfil urinario, y la anomalía podía persistir tres meses o más tras la suspensión. Un progestágeno tomado solo, el acetato de megestrol, no la provocaba⁸. Esta dosis de estrógeno supera la de las píldoras de 20 o 30 µg estudiadas en los demás trabajos citados aquí. Como la vitamina B6 interviene en la fabricación de serotonina a partir del triptófano, la hipótesis de una relación con el estado de ánimo ha circulado ampliamente.

Un ensayo mexicano puso a prueba directamente esta idea en los efectos adversos del inicio de la píldora. Ciento veinticuatro mujeres recibieron, en triple ciego, 150 mg de vitamina B6 al día o un placebo durante 30 días, con puntuación de náuseas, dolor de cabeza, vómitos, mareos, estado de ánimo e irritabilidad. Los síntomas disminuyeron en ambos grupos, sin diferencia estadísticamente significativa, y los autores atribuyen esta mejoría al efecto placebo más que a la vitamina⁹. Una anomalía biológica corregida por un nutriente no garantiza, por tanto, que un síntoma lo sea también.

Un ensayo aleatorizado controlado con placebo midió un descenso de la vitalidad percibida con la píldora combinada, pero el cansancio que se describe en la práctica tiene muchas otras causas posibles.

En este ensayo sueco doble ciego, 340 mujeres de 18 a 35 años recibieron durante tres meses una píldora de 150 µg de levonorgestrel y 30 µg de etinilestradiol o un placebo. La puntuación global de bienestar psicológico bajó 4,12 puntos respecto al placebo (intervalo de confianza del 95 %: −7,18 a −1,06). La dimensión vitalidad bajó 6,84 puntos, el autocontrol 6,63 puntos y el bienestar positivo 3,90 puntos. Los síntomas depresivos, en cambio, no difieren de forma significativa¹⁰.

Esta medición vale para una píldora combinada concreta, durante tres meses, en mujeres sanas. No dice nada del DIU hormonal ni del implante, que no se probaron aquí. Una revisión de ensayos controlados con placebo, publicada en 2011, sostiene por el contrario que los efectos adversos inespecíficos, entre ellos el cansancio, no son más frecuentes con la píldora combinada que con un comprimido inerte, y apunta o bien al fenómeno nocebo, o bien a la frecuencia de fondo de estas quejas en la población¹¹.

En cuanto a los nutrientes, el reglamento europeo permite decir que la vitamina B6, el folato, la riboflavina y la vitamina B12 contribuyen a disminuir el cansancio y la fatiga, y que la vitamina B6 contribuye a regular la actividad hormonal¹². Estas formulaciones describen el papel de un nutriente en el organismo y no prometen hacer desaparecer un cansancio aparecido con la anticoncepción. Un cansancio que se instala merece ser examinado por un médico, que podrá buscar otras causas, del sueño a la tiroides pasando por el hierro.

Para estos nutrientes, los datos son claramente más antiguos y más frágiles que para las vitaminas B6 y B12.

La riboflavina se estudió ya en 1974 en Tailandia, con la actividad de la glutatión reductasa eritrocitaria como indicador, más baja en las mujeres que tomaban la píldora. Los trabajos posteriores, citados por la misma revisión, describen sobre todo una carencia en mujeres de entornos modestos que la píldora parecía acentuar, lo que hace delicada la extrapolación¹. En el ensayo neerlandés, la riboflavina no difería al inicio entre usuarias y no usuarias, y el complemento la elevó por igual en ambos grupos².

En cuanto a los minerales, la revisión de 2013 reúne estudios, a menudo antiguos, que describen un zinc y un magnesio séricos más bajos en las usuarias, así como trabajos sobre el selenio con resultados desiguales, uno de los cuales no alcanzó el umbral de significación¹. Estas mediciones describen asociaciones en un momento dado, en poblaciones y con dosis hormonales muy diferentes de las actuales.

En cuanto a la vitamina C, los trabajos reunidos por la misma revisión describen concentraciones más bajas en las plaquetas y los leucocitos de las usuarias, y atribuyen estas diferencias al estrógeno. Parte de la diferencia podría reflejar una redistribución de la vitamina en los tejidos más que una pérdida, y un estudio que abarcaba periodos de seis meses a siete años no encontró amenaza para el estado de vitamina C cuando la alimentación aportaba suficiente¹.

Tres cosas siguen sin una prueba sólida: que una mujer bien alimentada desarrolle una carencia a causa de su píldora, que un complemento haga retroceder los efectos adversos de la anticoncepción y que los niveles medidos en sangre reflejen las reservas de los tejidos.

El ensayo mexicano sobre la vitamina B6 no mostró beneficio en los síntomas del inicio de la píldora⁹. El ensayo neerlandés no mostró que la suplementación actuara de forma diferente en las usuarias y en las demás². El estudio alemán recuerda que una cobalamina baja puede observarse sin el menor signo clínico⁵, y la revisión de 2011 señala que los indicadores funcionales del estado de B12 no se modifican⁷.

Las mediciones coinciden en un punto: varios nutrientes salen más bajos en la sangre de las usuarias de la píldora, con la vitamina B6 en primer lugar. El interés de un aporte se plantea sobre todo cuando la alimentación es pobre o restrictiva, y cuando se contempla un embarazo. Un análisis de sangre y la incorporación de un complemento se deciden con el médico o el farmacéutico, que conoce el tratamiento en su conjunto.