Levonorgestrel

Il levonorgestrel è un progestinico di sintesi di seconda generazione, derivato dal 19-nortestosterone. Si lega ai recettori del progesterone e, in parte, ai recettori androgeni. Questo legame ritarda il rilascio del GnRH da parte dell’ipotalamo e attenua il picco di LH che precede normalmente l’ovulazione. Frenando questo segnale ormonale, inibisce o ritarda l’uscita dell’ovulo, il che costituisce il suo principale meccanismo d’azione.

A questa prima leva si aggiunge un effetto locale: il levonorgestrel ispessisce il muco cervicale, ostacolando la mobilità degli spermatozoi e il loro passaggio verso l’utero. Un terzo meccanismo, l’azione sull’endometrio, è stato a lungo evocato. Per l’uso nella contraccezione d’emergenza, i dati recenti non mostrano un effetto endometriale capace da solo di impedire una gravidanza: questo punto resta dibattuto e non viene accolto come meccanismo principale.

Assunto per bocca, il levonorgestrel viene assorbito rapidamente e quasi per intero, con una biodisponibilità vicina all’85 fino al 100 per cento e senza effetto di primo passaggio epatico rilevante. Il picco nel sangue si verifica intorno a 1,6 ore dopo l’assunzione. Una volta in circolo, è legato dal 97,5 al 99 per cento alle proteine plasmatiche, soprattutto alla globulina che lega gli ormoni sessuali, la SHBG, e all’albumina.

Il fegato subentra poi: il levonorgestrel vi viene metabolizzato principalmente dal citocromo CYP3A4, mediante idrossilazione, riduzione e coniugazione in glucuronidi. Viene eliminato per circa il 45 per cento con le urine e il 32 per cento con le feci. La sua emivita è di circa 24 ore dopo una dose singola. All’interno di una pillola combinata, la cinetica diventa non lineare, perché l’etinilestradiolo aumenta il livello di SHBG e quindi la frazione legata dell’ormone: l’emivita allo stato stazionario raggiunge allora circa 36 ore.

Nella contraccezione d’emergenza, il levonorgestrel si assume in un’unica volta, il più presto possibile ed entro le 72 ore che seguono un rapporto non protetto. La sua efficacia diminuisce man mano che l’assunzione viene ritardata: ogni ora guadagnata conta. L’effetto di un pasto sulla velocità e l’entità dell’assorbimento non è stato valutato, quindi non esiste un’indicazione stabilita di assumerlo con o senza cibo.

Usato come contraccezione ormonale regolare, si assume in modo continuativo, senza interruzioni decise da soli, poiché l’interruzione espone al rischio di gravidanza. Alcuni segnali impongono di parlarne con un professionista anziché attendere: mestruazioni in ritardo di più di una settimana, un dolore addominale basso o sanguinamenti irregolari che persistono giustificano una valutazione ginecologica.

Nello studio clinico sulla contraccezione d’emergenza con levonorgestrel 1,5 mg, gli effetti riferiti più spesso riguardavano dapprima il ciclo e lo stato generale. Sanguinamenti mestruali più abbondanti hanno interessato il 30,9 per cento delle donne, la nausea il 13,7 per cento, il dolore addominale basso il 13,3 per cento, la stanchezza il 13,3 per cento, la cefalea il 10,3 per cento e le vertigini il 9,6 per cento. Questi effetti seguono l’assunzione.

Nella contraccezione ormonale, i disturbi del ciclo sono l’effetto più comune: sanguinamenti irregolari, sanguinamenti poco frequenti, assenza di mestruazioni o mestruazioni dolorose. Eventi gravi come la gravidanza extrauterina, l’ictus e l’anafilassi sono stati segnalati, ma raramente.

La ripercussione nutrizionale documentata riguarda i contraccettivi orali combinati, quelli che associano un estrogeno, l’etinilestradiolo, a un progestinico come il levonorgestrel. Viene attribuita soprattutto alla componente estrogenica. Le rassegne riportano nelle utilizzatrici livelli sierici più bassi di vitamine del gruppo B, di vitamina C e di vitamina E, oltre che di zinco, magnesio e selenio, con cali talvolta proporzionali alla durata d’uso. Questi nutrienti si ritrovano in un piatto vario: i legumi e gli spinaci per i folati, i semi di zucca e la carne rossa per lo zinco, le mandorle e il cioccolato fondente per il magnesio.

Il caso della vitamina B12 merita una sfumatura: appare significativamente più bassa nelle utilizzatrici, ma questo calo potrebbe riflettere una redistribuzione più che una carenza reale, e il suo meccanismo resta da precisare. Per la vitamina B6 e i folati, le differenze non sempre si ritrovano. Le uova, il salmone e i prodotti animali coprono la B12, mentre le verdure a foglia verde apportano i folati. Quando un apporto alimentare regolare fatica a tenere il passo nel tempo, un integratore mirato assume senso, in aggiunta al vostro trattamento, mai al suo posto.

Un piatto pensato attorno a questi nutrienti sostiene lo stesso terreno che la contraccezione sollecita. Puntare sulle verdure a foglia verde, sulla frutta a guscio, sui semi e su una fonte regolare di proteine dà al corpo di che mantenere le sue riserve di vitamine B, di magnesio e di zinco.

Alcuni farmaci riducono l’efficacia del levonorgestrel accelerandone la degradazione. Gli induttori del CYP3A4 e del trasportatore glicoproteina P abbassano le sue concentrazioni: rifampicina, fenitoina, carbamazepina, barbiturici ed erba di San Giovanni. L’erba di San Giovanni illustra bene il rischio: tra il 2000 e il 2014, l’agenzia britannica MHRA ha ricevuto 19 segnalazioni di interazioni sospette, tra cui 15 gravidanze indesiderate e 4 sanguinamenti intercorrenti. Nelle donne trattate con efavirenz o con rifampicina, raddoppiare la dose, ossia 3 mg invece di 1,5 mg, compensa in gran parte la perdita di esposizione; nella pratica, sotto questi trattamenti si raccomanda una dose adattata o un altro metodo contraccettivo.

Il monitoraggio accompagna queste situazioni. Comprende un esame della funzionalità epatica, in particolare in caso di danno al fegato, e una vigilanza rafforzata quando è associato un induttore del CYP3A4. Sul piano ginecologico, una valutazione si impone se le mestruazioni tardano di più di una settimana, in caso di dolore addominale basso o di sanguinamenti irregolari che persistono. Questi riferimenti permettono di distinguere un effetto atteso da un segnale che richiede un parere medico.