Pilule et vitamines : quels besoins les études décrivent, et pour quels nutriments

Les études mesurent des taux sanguins plus bas pour plusieurs vitamines chez les utilisatrices de pilule, mais elles n’établissent pas que la pilule crée des carences chez des femmes dont l’alimentation est correcte.

Une revue souvent citée sur le sujet, publiée en 2013 par une équipe de l’université Sapienza de Rome, passe en revue les nutriments pour lesquels des différences ont été rapportées : acide folique, vitamines B2, B6, B12, vitamines C et E, magnésium, sélénium et zinc¹. Ses auteurs concluent que la supplémentation devrait être envisagée en première intention par les cliniciens. Il s’agit d’une revue narrative, sans protocole de sélection systématique des études ni évaluation formelle de leur qualité, et sa conclusion va plus loin que les travaux qu’elle rassemble.

Un essai néerlandais plus ancien concluait dans l’autre sens. Pendant quatre cycles, 59 femmes, dont 28 sous pilule à 30 µg d’éthinylestradiol et 31 témoins, ont reçu un complément multivitaminé avec acide folique après un cycle de mesures de départ. La vitamine A était plus élevée et la vitamine B12 plus basse chez les utilisatrices, sans différence de départ sur la riboflavine, la vitamine C ni les folates sanguins et érythrocytaires. La supplémentation a fait monter les mêmes vitamines dans les deux groupes, et les auteurs ont estimé qu’elle ne se justifiait pas chez des jeunes femmes en bonne santé, tout en la jugeant envisageable en cas d’équilibre vitaminique fragile ou de besoins en folates plus élevés².

La vitamine B6 et la vitamine B12 sont les deux pour lesquelles les mesures concordent le mieux. Les folates et la riboflavine donnent des résultats bien plus disputés.

Pour la vitamine B6, l’enquête américaine NHANES 2003-2004 a dosé le pyridoxal 5’-phosphate plasmatique, l’indicateur qui sert à fixer les apports recommandés, chez plus de 6 000 personnes. Les femmes en âge de procréer avaient des concentrations significativement plus basses que les hommes du même âge, qu’elles prennent ou non un complément, et la plupart des utilisatrices de contraception orale se situaient sous 20 nmol/L, le seuil retenu par les auteurs pour un taux bas³. Une étude italienne portant sur 219 femmes, dont 60 sous pilule, retrouve une médiane de vitamine B6 de 24,2 nmol/L chez les utilisatrices contre 32,9 nmol/L chez les autres⁴.

Pour la vitamine B12, la même étude italienne rapporte une médiane plus basse chez les utilisatrices (278 contre 429 ng/mL), sans différence sur l’homocystéine ni sur les folates⁴. Une étude allemande a comparé 71 femmes sous pilule à 20 µg d’éthinylestradiol depuis au moins trois mois à 170 témoins : la cobalamine était plus basse chez les utilisatrices, neuf d’entre elles avaient une cobalamine franchement basse sans aucun symptôme, et les folates ne différaient pas. Les auteurs concluent qu’un dosage de routine n’est pas justifié, et qu’un complément se discute plutôt chez les femmes déjà déficitaires ou aux habitudes alimentaires restrictives⁵.

La question n’est pas tranchée : une méta-analyse de 2015 mesure une baisse, alors qu’une revue de 2011 juge que les données ne la démontrent pas pour les pilules actuelles.

Une méta-analyse canadienne publiée en 2015 a réuni 17 études et 2 831 femmes. Elle mesure chez les utilisatrices une baisse moyenne des folates plasmatiques de 1,27 µg/L, et une baisse des folates érythrocytaires de 59,32 µg/L sur 12 études et 1 389 femmes. Ses auteurs en tirent qu’il est essentiel de poursuivre une supplémentation en folates pendant la contraception orale⁶.

Une revue américaine de 2011, consacrée précisément aux folates, à la B6 et à la B12 sous contraception orale, aboutit à une lecture différente. Ses auteurs rappellent que la plupart des travaux qui concluaient à un effet négatif sur les folates ont été menés quand les pilules contenaient beaucoup plus d’œstrogène, et que beaucoup ne contrôlaient pas les facteurs de confusion. Les données disponibles ne permettent pas, selon eux, de conclure que les pilules actuelles dégradent le statut en folates. Ils retiennent en revanche un effet sur la vitamine B6, et considèrent que les indicateurs fonctionnels du statut en B12 ne sont pas affectés de façon significative⁷.

Ces deux conclusions coexistent dans la littérature. Elles reposent sur des études dont l’alimentation, l’enrichissement des farines selon les pays, la durée d’utilisation et la consommation de compléments diffèrent, et ces facteurs peuvent à eux seuls déplacer les moyennes.

Des travaux britanniques du début des années 1970 ont montré que la pilule combinée modifie une voie métabolique qui dépend de la vitamine B6, celle du tryptophane.

Dans une étude publiée en 1972 et menée chez 10 femmes sous une pilule combinée à 50 µg d’œstrogène, l’excrétion urinaire d’acide xanthurénique augmentait dès 21 jours de pilule, et plusieurs métabolites du tryptophane étaient élevés à trois mois. Un mois de pyridoxine à 20 mg par jour corrigeait complètement ce profil urinaire, et l’anomalie pouvait persister trois mois ou plus après l’arrêt. Un progestatif pris seul, l’acétate de mégestrol, ne la provoquait pas⁸. Cette dose d’œstrogène dépasse celle des pilules à 20 ou 30 µg étudiées dans les autres travaux cités ici. Comme la vitamine B6 intervient dans la fabrication de la sérotonine à partir du tryptophane, l’hypothèse d’un lien avec l’humeur a circulé largement.

Un essai mexicain a testé directement cette idée sur les effets indésirables de début de pilule. Cent vingt-quatre femmes ont reçu, en triple aveugle, 150 mg de vitamine B6 par jour ou un placebo pendant 30 jours, avec cotation des nausées, maux de tête, vomissements, vertiges, humeur et irritabilité. Les symptômes ont diminué dans les deux groupes, sans différence statistiquement significative, et les auteurs attribuent cette amélioration à l’effet placebo plutôt qu’à la vitamine⁹. Une anomalie biologique corrigée par un nutriment ne garantit donc pas qu’un symptôme le sera.

Un essai randomisé contre placebo a mesuré une baisse de la vitalité ressentie sous pilule combinée, mais la fatigue signalée en pratique a beaucoup d’autres causes possibles.

Dans cet essai suédois en double aveugle, 340 femmes de 18 à 35 ans ont reçu pendant trois mois une pilule à 150 µg de lévonorgestrel et 30 µg d’éthinylestradiol ou un placebo. Le score global de bien-être psychologique a baissé de 4,12 points par rapport au placebo (intervalle de confiance à 95 % : −7,18 à −1,06). La dimension vitalité baisse de 6,84 points, l’autocontrôle de 6,63 points, le bien-être positif de 3,90 points. Les symptômes dépressifs, eux, ne diffèrent pas significativement¹⁰.

Cette mesure vaut pour une pilule combinée précise, sur trois mois, chez des femmes en bonne santé. Elle ne dit rien du stérilet hormonal ni de l’implant, qui n’ont pas été testés ici. Une revue des essais contre placebo, publiée en 2011, soutient à l’inverse que les effets indésirables non spécifiques, dont la fatigue fait partie, ne sont pas plus fréquents sous pilule combinée que sous comprimé inerte, et met en avant soit le phénomène nocebo, soit la fréquence de fond de ces plaintes dans la population¹¹.

Sur les nutriments, le règlement européen autorise à dire que la vitamine B6, les folates, la riboflavine et la vitamine B12 contribuent à réduire la fatigue, et que la vitamine B6 contribue à réguler l’activité hormonale¹². Ces formulations décrivent le rôle d’un nutriment dans l’organisme et ne promettent pas de faire disparaître une fatigue apparue sous contraception. Une fatigue qui s’installe mérite d’être examinée par un médecin, qui pourra chercher d’autres causes, du sommeil à la thyroïde en passant par le fer.

Pour ces nutriments, les données sont nettement plus anciennes et plus fragiles que pour les vitamines B6 et B12.

La riboflavine a été étudiée dès 1974 en Thaïlande, avec l’activité de la glutathion réductase érythrocytaire comme indicateur, plus basse chez les femmes sous pilule. Les travaux suivants, cités par la même revue, décrivent surtout une carence chez des femmes de milieu modeste, que la pilule semblait accentuer, ce qui rend la transposition délicate¹. Dans l’essai néerlandais, la riboflavine ne différait pas au départ entre utilisatrices et non-utilisatrices, et le complément l’a fait monter autant dans les deux groupes².

Pour les minéraux, la revue de 2013 rassemble des études, souvent anciennes, qui rapportent un zinc et un magnésium sériques plus bas chez les utilisatrices, ainsi que des travaux sur le sélénium aux résultats inégaux, l’un d’eux ne parvenant pas au seuil de signification¹. Ces mesures décrivent des associations à un instant donné, dans des populations et avec des dosages hormonaux très différents de ceux d’aujourd’hui.

Pour la vitamine C, les travaux rassemblés par la même revue rapportent des concentrations plus basses dans les plaquettes et les leucocytes des utilisatrices, et attribuent ces différences à l’œstrogène. Une partie de l’écart pourrait refléter une redistribution de la vitamine dans les tissus plutôt qu’une perte, et une étude portant sur des durées de six mois à sept ans n’a pas trouvé de menace sur le statut en vitamine C quand l’alimentation en apportait assez¹.

Trois choses restent sans preuve solide : qu’une femme bien nourrie développe une carence à cause de sa pilule, qu’un complément fasse reculer les effets indésirables de la contraception, et que les taux mesurés dans le sang reflètent les réserves des tissus.

L’essai mexicain sur la vitamine B6 n’a pas montré de bénéfice sur les symptômes de début de pilule⁹. L’essai néerlandais n’a pas montré que la supplémentation agissait différemment chez les utilisatrices et chez les autres². L’étude allemande rappelle qu’une cobalamine basse peut s’observer sans le moindre signe clinique⁵, et la revue de 2011 note que les indicateurs fonctionnels du statut en B12 ne bougent pas⁷.

Les mesures concordent sur un point : plusieurs nutriments ressortent plus bas dans le sang des utilisatrices de pilule, la vitamine B6 en premier. L’intérêt d’un apport se discute surtout quand l’alimentation est pauvre ou restrictive, et quand une grossesse est envisagée. Un dosage sanguin et l’ajout d’un complément se décident avec le médecin ou le pharmacien, qui connaît l’ensemble du traitement.