Statine e coenzima Q10: conviene assumerlo e si possono prendere insieme?

Le statine bloccano un enzima, l’HMG-CoA reduttasi, che apre la via di produzione del colesterolo. Il coenzima Q10 è prodotto da questa stessa via, quella del mevalonato, per cui un calo del suo livello nel sangue con le statine era atteso^1,2.

Una metanalisi pubblicata nel 2015 ha riunito gli studi controllati con placebo che avevano misurato il coenzima Q10 plasmatico. Su 8 bracci di trattamento, il calo medio raggiunge 0,44 µmol/L (intervallo di confidenza al 95%: da 0,37 a 0,52). Si ritrova con tutte e quattro le statine studiate (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina e pravastatina), che la molecola sia lipofila o idrofila, e che lo studio duri meno o più di 12 settimane³.

Gli stessi autori concludono che la rilevanza clinica di questo calo resta da stabilire. Il coenzima Q10 misurato nel sangue non dice direttamente nulla su quello dei muscoli, e il panel della Società europea di aterosclerosi osserva che una diminuzione è stata riportata anche in persone in terapia con statine che non avevano alcun sintomo¹.

Nessuna raccomandazione ufficiale lo prevede. Nel 2015 il panel di consenso della Società europea di aterosclerosi ha scritto di non raccomandare il coenzima Q10 per trattare o prevenire i sintomi muscolari associati alle statine, basandosi su uno studio randomizzato in doppio cieco e su una metanalisi, entrambi negativi¹.

Questa posizione non ha chiuso il dibattito. Lo stesso anno un gruppo statunitense descriveva il coenzima Q10 come l’approccio più diffuso contro i dolori attribuiti alle statine, sia tra i pazienti sia tra i medici, nonostante prove limitate e contraddittorie⁴. Alcuni piccoli studi hanno riportato un beneficio, e una metanalisi del 2018 è giunta alla stessa conclusione⁵.

La decisione di assumerlo va discussa con il medico o il farmacista, che conosce l’insieme della terapia. Una statina non si sospende e la sua dose non si modifica senza parere medico, anche quando le si attribuisce un disturbo.

Si contraddicono: su quattro metanalisi di studi randomizzati pubblicate tra il 2015 e il 2022, solo una conclude che il coenzima Q10 riduce i dolori muscolari associati alle statine.

• Banach et al., 2015: 6 studi, 302 pazienti. Il dolore tende a diminuire senza che la differenza sia significativa (differenza media standardizzata −0,53; IC al 95% da −1,33 a 0,28). La creatinchinasi (CK) non varia⁶.
• Qu et al., 2018: 12 studi, 575 pazienti. Gli autori riportano una riduzione del dolore (differenza media ponderata −1,60; IC al 95% da −1,75 a −1,44), della debolezza, dei crampi e dell’affaticamento muscolari, senza effetti sulla CK⁵.
• Kennedy et al., 2020: 7 studi, 321 pazienti con mialgie. Nessun beneficio sul dolore (−0,42; IC al 95% da −1,47 a 0,62) né sulla prosecuzione della statina (rischio relativo 0,99)⁷.
• Wei et al., 2022: 8 studi, 472 pazienti, di cui 4 studi e 220 partecipanti per il dolore. Nessun beneficio significativo (−0,59; IC al 95% da −1,54 a 0,36)⁸.

Gli studi riuniti sono piccoli, da 37 a 76 partecipanti ciascuno secondo la revisione del 2020, e misurano il dolore con scale diverse⁷. La stessa metanalisi del 2018 segnala una forte eterogeneità tra gli studi (I² dell’89,6% per il dolore), il che indebolisce qualsiasi stima unica⁵. Anche la scelta degli studi inclusi pesa sul risultato.

Un ultimo punto complica la lettura. Nello studio di Taylor et al., 120 persone che attribuivano dolori alla propria statina hanno assunto prima, in cieco, simvastatina e poi un placebo: solo il 36% ha avuto sintomi con la statina e non con il placebo⁴. Una parte dei pazienti inclusi negli studi sul coenzima Q10 forse non aveva quindi una mialgia dovuta al farmaco, il che rende confuso l’effetto misurato.

Gli studi hanno testato da 100 a 600 mg al giorno, per un periodo da 30 giorni a 3 mesi, e non è stato trovato alcun legame tra la dose e l’effetto sul dolore^5,6. Tre studi illustrano questa gamma.

• 100 mg al giorno per 30 giorni: in 18 pazienti l’intensità del dolore è diminuita del 40%, mentre non è cambiata nel gruppo di controllo, che riceveva vitamina E (14 pazienti)⁹.
• 200 mg al giorno per 12 settimane: in 44 pazienti il punteggio di mialgia e la tollerabilità della simvastatina non sono risultati diversi da quelli del gruppo placebo¹⁰.
• 600 mg al giorno di ubichinolo per 8 settimane: in 41 pazienti con mialgia confermata, il dolore è aumentato con la simvastatina, con o senza coenzima Q10⁴.

Nessuna dose è stata quindi validata per questo uso. Il BfR, l’istituto federale tedesco per la valutazione del rischio, rileva effetti indesiderati occasionali, soprattutto digestivi (nausea, bruciore di stomaco, diarrea), a dosi fino a 300 mg al giorno. Sottolinea inoltre che i dati sulle persone sane restano scarsi².

Negli studi citati il coenzima Q10 veniva assunto ogni giorno durante la terapia con statina, per tutta la durata dello studio; nessuno ha confrontato diversi momenti di assunzione^4,10.

La questione dell’orario non ha quindi una risposta ricavata da uno studio. Gli studi pubblicati non danno alcun motivo per distanziare le due assunzioni di diverse ore, e nessuno mostra un vantaggio nel prenderle insieme. Non esiste nemmeno una raccomandazione ufficiale su questo punto.

L’attenzione riguarda piuttosto gli altri farmaci. Secondo il BfR, le possibili interazioni tra il coenzima Q10 e gli anticoagulanti cumarinici (warfarin, acenocumarolo), così come con i farmaci per l’ipertensione, non sono state studiate a sufficienza. L’istituto consiglia a chi assume queste terapie di chiedere un parere medico prima di usare più di 100 mg al giorno². Il farmacista può verificare queste associazioni a partire dalla ricetta.

I due nomi indicano la stessa molecola: l’ubichinone ne è la forma ossidata, l’ubichinolo la forma ridotta. Gli studi disponibili non li confrontano direttamente sui sintomi muscolari in terapia con statine.

Sul livello nel sangue, un piccolo studio ha confrontato le due forme in 12 volontari sani, a 200 mg al giorno per 4 settimane ciascuna, in capsule identiche. Il coenzima Q10 plasmatico è passato da 0,9 a 2,5 µg/mL con l’ubichinone, e da 0,9 a 4,3 µg/mL con l’ubichinolo¹¹. Lo studio resta modesto: riguarda 12 persone che non assumevano statine, e le due forme sono state somministrate in un ordine fisso, prima l’ubichinone, senza randomizzazione.

Un livello nel sangue più alto non garantisce però un effetto sui muscoli. Lo studio di Taylor et al. utilizzava proprio l’ubichinolo, a 600 mg al giorno: il coenzima Q10 sierico è aumentato di quattro volte (da 1,3 a 5,2 µg/mL), senza alcuna diminuzione del dolore⁴. L’ubichinolo aumenta di più il livello nel sangue nello studio disponibile, ma non ha dimostrato un beneficio proprio sui sintomi.

Tre punti restano privi di prove solide: che il calo del coenzima Q10 nel sangue spieghi i dolori muscolari attribuiti alle statine, che l’integrazione li allevi e che aiuti a proseguire la terapia.

Le metanalisi del 2015, del 2018 e del 2022 non mostrano alcun effetto del coenzima Q10 sulla creatinchinasi, il marcatore ematico dei danni muscolari^5,6,8. La percentuale di pazienti rimasti in terapia con statina, misurata nella revisione del 2020, è la stessa con e senza integratore⁷. In Europa l’EFSA ha esaminato nel 2010 diverse indicazioni sulla salute relative al coenzima Q10, tra cui il contributo al metabolismo energetico, senza riconoscere un rapporto di causa-effetto per nessuna di esse: nessuna è stata quindi autorizzata¹².

Gli studi restano pochi, brevi e piccoli, per cui un beneficio modesto in alcuni pazienti non è escluso. I dati disponibili invitano a leggere con prudenza ogni promessa sul coenzima Q10 e a mantenere la statina, il cui beneficio cardiovascolare è accertato, al centro della decisione.