Simvastatina

La simvastatina appartiene alla famiglia delle statine. Arriva nell’organismo in una forma inattiva, un profarmaco, che deve prima essere attivato per poter agire. Una volta attivata, blocca l’HMG-CoA reduttasi, l’enzima che comanda la tappa limitante della produzione del colesterolo. Questo enzima trasforma l’HMG-CoA in acido mevalonico, il punto di partenza dell’intera via del mevalonato.

Frenando questa produzione interna, la simvastatina abbassa il livello di colesterolo che circola nel sangue e ne riduce il deposito nella parete delle arterie. Questo deposito è il meccanismo che forma le placche all’origine dell’infarto e dell’ictus. La via del mevalonato non serve solo al colesterolo: alimenta anche la sintesi di altre molecole come il coenzima Q10, un punto sul quale torneremo. La sua emivita è breve, da due a cinque ore, il che spiega il ritmo di assunzione descritto più avanti.

La simvastatina è indicata nell’ipercolesterolemia, sia familiare sia non, così come nell’ipertrigliceridemia e nella disbetalipoproteinemia. Oltre a queste anomalie del profilo lipidico, punta a un obiettivo più ampio: ridurre l’insorgenza degli eventi cardiovascolari. È questa la ragione per cui viene prescritta sia per prevenire un primo accidente nelle persone a rischio sia per evitare una recidiva.

La forza di questo effetto è stata misurata su ampi gruppi di pazienti. Una metanalisi di 26 studi che ha riunito circa 170.000 partecipanti ha dimostrato che ogni riduzione di 1,0 mmol/l del colesterolo LDL sotto statina riduce in modo netto l’incidenza di infarti, rivascolarizzazioni e ictus ischemici. In altre parole, il beneficio segue l’entità della riduzione dell’LDL. Questa relazione dose-effetto è la base che giustifica il puntare a un obiettivo di colesterolo e il mantenerlo nel tempo.

La simvastatina si assume per via orale, una volta al giorno, alla sera. Questa scelta della sera non è casuale: il fegato produce il colesterolo soprattutto durante la notte, e la breve emivita del farmaco, da due a cinque ore, fa sì che un’assunzione serale copra meglio questa finestra di produzione. La regolarità conta più dell’orario preciso: è l’assunzione quotidiana, giorno dopo giorno, che mantiene l’effetto sul colesterolo.

Il trattamento agisce finché viene assunto, e il colesterolo risale alla sospensione. Non deve quindi essere interrotto di propria iniziativa, nemmeno quando il profilo lipidico si è normalizzato, perché è proprio il trattamento a tenere questo risultato. Ogni modifica, di dose o di sospensione, si decide con il medico. La dose più forte, 80 mg al giorno, è riservata ai pazienti già stabilizzati su di essa da almeno dodici mesi, a causa di un rischio muscolare accresciuto alle dosi elevate.

Gli effetti più spesso segnalati sono il mal di testa, i dolori muscolari, i disturbi digestivi e un aumento delle transaminasi, gli enzimi del fegato. Il servizio sanitario britannico classifica tra gli effetti comuni, che colpiscono più di una persona su cento, le cefalee, la nausea, i disturbi digestivi, i dolori muscolari e i disturbi del sonno. Queste manifestazioni sono per lo più benigne, ma meritano di essere segnalate quando si stabilizzano.

Il rischio muscolare serio, da parte sua, dipende fortemente dalla dose. Nello studio SEARCH, una miopatia si è verificata nello 0,9 % dei pazienti trattati con 80 mg contro lo 0,03 % con 20 mg al giorno. La miopatia associa dolori o debolezza muscolari a una creatina fosfochinasi elevata a più di tre volte il valore normale. La sua forma grave, la rabdomiolisi, resta rara: impone di consultare senza attendere di fronte a crampi, dolori o debolezza muscolari, oppure urine scure.

L’alimentazione lavora sullo stesso terreno del suo trattamento. Le fibre solubili ne sono l’esempio meglio consolidato: i beta-glucani dell’avena e dell’orzo catturano una parte del colesterolo nell’intestino e ne limitano il passaggio nel sangue. Si ritrovano anche nei legumi, le lenticchie, i ceci e i fagioli, così come nelle mele. Il pesce grasso, l’olio d’oliva e la frutta a guscio apportano grassi buoni che completano questo approccio.

Il versante nutrizionale delle statine ha una particolarità. Bloccando la via del mevalonato, il trattamento fa scendere nel sangue il coenzima Q10, un nutriente che percorre la stessa via di produzione. È stato proposto un legame tra questa diminuzione e i dolori muscolari, ma resta dibattuto e a oggi non è dimostrato. Ora, il piatto apporta poco coenzima Q10, soprattutto attraverso le carni e il pesce grasso come il salmone e le sardine, e il corpo ne produce da sé la parte maggiore. Quando questa produzione interna rallenta, l’alimentazione da sola non colma il divario, ed è qui che un apporto mirato acquista senso, in aggiunta al suo trattamento, mai al suo posto.

La simvastatina passa attraverso l’enzima CYP3A4 del fegato, il che spiega diverse precauzioni. È controindicata con gli inibitori potenti di questo enzima: la claritromicina, il ketoconazolo, l’itraconazolo, gli inibitori della proteasi dell’HIV e la ciclosporina, così come con il gemfibrozil. Altri farmaci impongono un tetto di dose: 10 mg al massimo con il verapamil o il diltiazem, 20 mg con l’amiodarone o l’amlodipina. Per la stessa ragione, il pompelmo e il suo succo, che inibiscono il CYP3A4 e aumentano l’esposizione al farmaco, sono da evitare o da distanziare nettamente dall’assunzione.

Il monitoraggio accompagna il trattamento. Un profilo lipidico viene valutato quattro settimane dopo l’inizio, poi in modo periodico, per verificare che l’obiettivo sia raggiunto e mantenuto. Vi si aggiunge una sorveglianza degli enzimi epatici e della creatina chinasi, in particolare di fronte a segni di interessamento del fegato o dei muscoli. Infine, la simvastatina è controindicata in caso di malattia epatica attiva, durante la gravidanza e l’allattamento.