Atorvastatina

L’atorvastatina appartiene alla famiglia delle statine. Inibisce in modo competitivo l’HMG-CoA reduttasi, l’enzima che trasforma l’HMG-CoA in mevalonato. Questa reazione governa la tappa più lenta della produzione del colesterolo nel fegato, quella che ne fissa il ritmo. Bloccandola, l’atorvastatina riduce la produzione di colesterolo da parte delle cellule epatiche.

Privato di una parte della sua sintesi interna, il fegato reagisce moltiplicando i recettori delle LDL sulla superficie delle sue cellule. Questi recettori captano una maggiore quantità di LDL che circola nel sangue e le rimuovono dalla circolazione, il che abbassa il livello di colesterolo LDL. La molecola agisce a lungo: la sua emivita raggiunge circa 14 ore, e quella dei suoi metaboliti attivi, che ne prolungano l’effetto, va da 20 a 30 ore. La sua biodisponibilità resta bassa, dell’ordine del 14 per cento, poiché un forte effetto di primo passaggio epatico ne trattiene una buona parte non appena arriva al fegato, là dove lavora.

Il medico prescrive l’atorvastatina nelle dislipidemie, cioè le anomalie dei grassi del sangue. Copre l’ipercolesterolemia familiare, nelle sue forme eterozigote e omozigote, così come l’ipertrigliceridemia. Serve sia a prevenire un primo evento cardiovascolare nelle persone a rischio sia a evitare una recidiva, in prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

Il colesterolo LDL è quello che si infiltra nella parete delle arterie e vi forma placche di ateroma. Queste placche riducono il calibro dei vasi e si complicano con infarto o ictus. Abbassando le LDL in modo duraturo, l’atorvastatina rallenta questo processo e diminuisce il rischio di questi eventi. È questo abbassamento delle LDL che fonda tutto l’interesse del trattamento.

La compressa si assume una volta al giorno, con o senza cibo, all’incirca alla stessa ora. La sua lunga emivita la distingue dalle statine a breve durata d’azione: agisce qualunque sia il momento scelto, mattina o sera, a condizione di mantenere quel momento da un giorno all’altro. Il picco di concentrazione nel sangue si verifica 1 o 2 ore dopo l’assunzione, ma l’effetto sul colesterolo si valuta sulla durata, non su una singola assunzione.

Il beneficio dipende dalla regolarità: le LDL risalgono quando il trattamento si interrompe, senza alcun segnale percepito dalla persona. Ogni modifica o ogni interruzione si decide quindi con il medico, mai di propria iniziativa. Una dieta povera di grassi e di colesterolo, associata all’attività fisica raccomandata, accompagna l’assunzione della compressa e agisce nella stessa direzione.

Le manifestazioni muscoloscheletriche figurano tra gli effetti più spesso segnalati negli studi controllati contro placebo. Vi si rilevano artralgie nel 6,9 per cento delle persone, dolore alle estremità nel 6,0 per cento, dolore muscoloscheletrico nel 3,8 per cento, spasmi muscolari nel 3,6 per cento e mialgie nel 3,5 per cento. Per diversi di questi effetti, la frequenza segnalata con placebo resta vicina a quella osservata con il trattamento. Altri effetti non muscolari compaiono con una frequenza comparabile: rinofaringite 8,3 per cento, diarrea 6,8 per cento, infezione urinaria 5,7 per cento, dispepsia 4,7 per cento, nausea 4,0 per cento e insonnia 3,0 per cento.

I danni gravi del muscolo restano rari. La miopatia si definisce con un innalzamento della creatinchinasi oltre dieci volte il limite superiore della norma, e la rabdomiolisi ne è la forma grave. Le statine, tra cui l’atorvastatina, si accompagnano anche a un aumento della glicemia a digiuno e dell’emoglobina glicata (HbA1c), che traduce un lieve aumento del rischio di diabete. Questi effetti orientano con precisione ciò che il monitoraggio biologico cerca di individuare.

L’alimentazione agisce sullo stesso parametro del vostro trattamento: il colesterolo LDL. Le fibre solubili ne offrono l’esempio meglio documentato. I beta-glucani dell’avena e dell’orzo contribuiscono al mantenimento di una colesterolemia LDL normale, un effetto riconosciuto dall’EFSA, l’autorità europea per la sicurezza alimentare. Queste fibre si trovano nell’avena, nell’orzo, nei legumi e nelle mele, che si aggiungono alla compressa senza mai sostituirsi ad essa.

Il versante del coenzima Q10 risponde a un’altra logica. Una meta-analisi di otto studi controllati mostra che le statine abbassano la concentrazione plasmatica di coenzima Q10 (differenza media di -0,44 micromol/L), per tutti i tipi di statine. La portata clinica di questo abbassamento resta dibattuta e non è definita. Il piatto apporta poco Q10, soprattutto attraverso le carni e i pesci grassi, e il corpo ne produce da sé la maggior parte. Un apporto alimentare completa questa fonte interna, senza che a oggi sia stabilito un beneficio clinico di un’integrazione.

L’atorvastatina è metabolizzata principalmente dal citocromo CYP3A4, con la partecipazione del CYP3A5. La sua captazione da parte del fegato passa per il trasportatore OATP1B1, mentre la glicoproteina P, un trasportatore di efflusso, ne limita l’assorbimento nell’intestino e la escreta verso la bile. Queste vie spiegano le sue interazioni: un farmaco che inibisce il CYP3A4 o questi trasportatori aumenta l’esposizione alla molecola e il rischio di effetti muscolari. Il pompelmo e il suo succo producono lo stesso effetto e aumentano l’esposizione all’atorvastatina, il che giustifica di discuterne il consumo con il medico durante il trattamento. Il legame della molecola alle proteine del sangue supera il 98 per cento, un fattore che pesa anch’esso sulle sue interazioni.

Il monitoraggio biologico inquadra il trattamento. Un esame epatico, con dosaggio delle transaminasi, e un esame lipidico si eseguono prima dell’avvio. L’esame lipidico si controlla poi a 4 a 12 settimane dopo l’inizio o dopo un aggiustamento della dose, quindi ogni 6 a 12 mesi una volta stabilizzata la persona. La glicemia si sorveglia nelle persone diabetiche o a rischio di diventarlo, in coerenza con l’effetto delle statine sullo zucchero nel sangue.