Levonorgestrel

Levonorgestrel ist ein synthetisches Gestagen der zweiten Generation, abgeleitet vom 19-Nortestosteron. Es bindet an die Progesteronrezeptoren und zum Teil an die Androgenrezeptoren. Diese Bindung verzögert die Freisetzung von GnRH durch den Hypothalamus und dämpft den LH-Anstieg, der normalerweise dem Eisprung vorausgeht. Indem es dieses hormonelle Signal bremst, hemmt oder verzögert es die Freisetzung der Eizelle, was seinen wichtigsten Wirkmechanismus darstellt.

Zu diesem ersten Hebel kommt eine örtliche Wirkung hinzu: Levonorgestrel verdickt den Zervixschleim, was die Beweglichkeit der Spermien und ihren Durchtritt in die Gebärmutter behindert. Ein dritter Mechanismus, die Wirkung auf das Endometrium, wurde lange angeführt. Für den Einsatz in der Notfallverhütung zeigen die neueren Daten keine Wirkung auf das Endometrium, die für sich allein eine Schwangerschaft verhindern könnte: Dieser Punkt bleibt umstritten und wird nicht als wichtigster Mechanismus anerkannt.

Über den Mund eingenommen, wird Levonorgestrel rasch und nahezu vollständig aufgenommen, mit einer Bioverfügbarkeit nahe 85 bis 100 Prozent und ohne nennenswerten First-Pass-Effekt in der Leber. Der Höchstwert im Blut tritt etwa 1,6 Stunden nach der Einnahme auf. Einmal im Kreislauf ist es zu 97,5 bis 99 Prozent an die Plasmaproteine gebunden, vor allem an das Globulin, das die Geschlechtshormone bindet, das SHBG, und an das Albumin.

Die Leber übernimmt anschließend: Levonorgestrel wird dort hauptsächlich durch das Cytochrom CYP3A4 verstoffwechselt, durch Hydroxylierung, Reduktion und Konjugation zu Glucuroniden. Es wird zu etwa 45 Prozent über den Urin und zu 32 Prozent über den Stuhl ausgeschieden. Seine Halbwertszeit beträgt etwa 24 Stunden nach einer Einzeldosis. Innerhalb einer Kombinationspille wird die Kinetik nicht linear, da Ethinylestradiol den SHBG-Spiegel und damit den gebundenen Anteil des Hormons erhöht: Die Halbwertszeit im Steady State erreicht dann etwa 36 Stunden.

In der Notfallverhütung wird Levonorgestrel als einmalige Einnahme genommen, so früh wie möglich und innerhalb der 72 Stunden nach einem ungeschützten Verkehr. Seine Wirksamkeit nimmt ab, je später die Einnahme erfolgt: Jede gewonnene Stunde zählt. Die Wirkung einer Mahlzeit auf Geschwindigkeit und Ausmaß der Aufnahme wurde nicht untersucht, es gibt also keine festgelegte Vorgabe, es mit oder ohne Nahrung einzunehmen.

In der regelmäßigen hormonellen Verhütung wird es fortlaufend eingenommen, ohne eigenmächtig unterbrochen zu werden, da das Absetzen dem Risiko einer Schwangerschaft aussetzt. Bestimmte Signale erfordern das Gespräch mit einer Fachkraft, statt abzuwarten: eine um mehr als eine Woche verspätete Regelblutung, ein Schmerz im Unterbauch oder anhaltende unregelmäßige Blutungen rechtfertigen eine gynäkologische Abklärung.

In der klinischen Studie zur Notfallverhütung mit Levonorgestrel 1,5 mg betrafen die am häufigsten berichteten Wirkungen zuerst den Zyklus und den Allgemeinzustand. Stärkere Menstruationsblutungen betrafen 30,9 Prozent der Frauen, Übelkeit 13,7 Prozent, Schmerzen im Unterbauch 13,3 Prozent, Müdigkeit 13,3 Prozent, Kopfschmerzen 10,3 Prozent und Schwindel 9,6 Prozent. Diese Wirkungen folgen auf die Einnahme.

In der hormonellen Verhütung sind Zyklusstörungen die häufigste Wirkung: unregelmäßige Blutungen, seltene Blutungen, Ausbleiben der Regel oder schmerzhafte Regel. Schwerwiegende Ereignisse wie eine Eileiterschwangerschaft, ein Schlaganfall und eine Anaphylaxie wurden berichtet, jedoch selten.

Die dokumentierte ernährungsbezogene Auswirkung betrifft die kombinierten oralen Kontrazeptiva, die ein Östrogen, das Ethinylestradiol, mit einem Gestagen wie dem Levonorgestrel verbinden. Sie wird vor allem der östrogenen Komponente zugeschrieben. Übersichtsarbeiten berichten bei den Anwenderinnen niedrigere Serumspiegel von Vitaminen der B-Gruppe, von Vitamin C und von Vitamin E sowie von Zink, Magnesium und Selen, mit Rückgängen, die manchmal proportional zur Anwendungsdauer sind. Diese Nährstoffe finden sich in einem abwechslungsreichen Teller: Hülsenfrüchte und Spinat für die Folate, Kürbiskerne und rotes Fleisch für das Zink, Mandeln und dunkle Schokolade für das Magnesium.

Der Fall von Vitamin B12 verdient eine Nuance: Es erscheint bei den Anwenderinnen deutlich niedriger, doch dieser Rückgang könnte eher eine Umverteilung als einen echten Mangel widerspiegeln, und sein Mechanismus bleibt noch zu klären. Bei Vitamin B6 und den Folaten werden die Unterschiede nicht immer gefunden. Eier, Lachs und tierische Erzeugnisse decken das B12, während grünes Gemüse die Folate liefert. Wenn eine regelmäßige Zufuhr über die Nahrung auf Dauer nur schwer mithält, ergibt ein gezieltes Nahrungsergänzungsmittel Sinn, zusätzlich zu Ihrer Behandlung, niemals an ihrer Stelle.

Ein um diese Nährstoffe herum gedachter Teller unterstützt denselben Boden, den die Verhütung beansprucht. Auf grünes Gemüse, Schalenobst, Samen und eine regelmäßige Proteinquelle zu setzen, gibt dem Körper das, was er braucht, um seine Reserven an B-Vitaminen, Magnesium und Zink zu erhalten.

Bestimmte Arzneimittel verringern die Wirksamkeit von Levonorgestrel, indem sie seinen Abbau beschleunigen. Induktoren von CYP3A4 und des Transporters P-Glykoprotein senken seine Konzentrationen: Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate und Johanniskraut. Das Johanniskraut veranschaulicht das Risiko gut: Zwischen 2000 und 2014 erhielt die britische Behörde MHRA 19 Meldungen über vermutete Wechselwirkungen, darunter 15 ungewollte Schwangerschaften und 4 Zwischenblutungen. Bei Frauen, die mit Efavirenz oder mit Rifampicin behandelt werden, gleicht eine Verdopplung der Dosis, also 3 mg statt 1,5 mg, den Verlust an Wirkstoffexposition weitgehend aus; in der Praxis wird unter diesen Behandlungen eine angepasste Dosis oder eine andere Verhütungsmethode empfohlen.

Die Überwachung begleitet diese Situationen. Sie umfasst eine Leberuntersuchung, insbesondere bei einer Leberschädigung, und eine verstärkte Wachsamkeit, wenn ein CYP3A4-Induktor beteiligt ist. Auf gynäkologischer Ebene ist eine Abklärung nötig, wenn die Regel um mehr als eine Woche verspätet ist, bei Schmerzen im Unterbauch oder bei anhaltenden unregelmäßigen Blutungen. Diese Anhaltspunkte helfen, eine erwartete Wirkung von einem Signal zu unterscheiden, das ärztlichen Rat verlangt.