Statine, Müdigkeit und Muskelschmerzen: Was zeigen die Studien, und was tun?

Ja, aber weit seltener als gedacht: In großen Doppelblindstudien erklärt das Statin nur einen kleinen Teil der Muskelschmerzen, die die Teilnehmer angeben.

2022 analysierte die CTT-Kollaboration (Cholesterol Treatment Trialists) die individuellen Daten von 19 Studien, die ein Statin mit einem Placebo verglichen, insgesamt 123.940 Teilnehmer mit einer Nachbeobachtung von 4,3 Jahren (gewichteter Median). Muskelschmerzen oder Muskelschwäche wurden von 27,1 % der Teilnehmer unter Statin und von 26,6 % der Teilnehmer unter Placebo berichtet, ein Ratenverhältnis von 1,03¹.

Der Überschuss konzentriert sich auf das erste Jahr, in dem das Statin die Meldungen um 7 % erhöht, das sind 11 zusätzliche Ereignisse pro 1.000 Personenjahre. Die Autoren folgern, dass etwa eine von 15 Meldungen bei Personen unter Statin tatsächlich auf das Medikament zurückging. Nach dem ersten Jahr verschwindet der Unterschied. Die intensivsten Schemata (Atorvastatin 40 bis 80 mg, Rosuvastatin 20 bis 40 mg) zeigen einen etwas deutlicheren Überschuss als moderate Dosen (1,08 gegenüber 1,03)¹.

Diese Analyse leugnet den Effekt nicht, sie beziffert ihn. Nach Angaben der Autoren wären mehr als 90 % der unter Statinen gemeldeten Muskelbeschwerden auch ohne sie aufgetreten, und der beobachtete CK-Anstieg bleibt minimal¹.

Der Nocebo-Effekt bezeichnet echte Beschwerden, die eher durch die Erwartung einer Nebenwirkung als durch die Substanz selbst ausgelöst werden. Zwei britische Studien haben ihn bei Menschen gemessen, die ihr Statin wegen Schmerzen abgesetzt hatten oder absetzen wollten.

In SAMSON erhielten 60 Patienten 12 Monatsfläschchen in zufälliger Reihenfolge: Vier enthielten Atorvastatin 20 mg, vier ein Placebo und vier waren leer. Sie bewerteten ihre Beschwerden auf einer Skala von 0 bis 100. Der mittlere Wert lag in den Monaten ohne Tablette bei 8,0, unter Placebo bei 15,4 und unter Statin bei 16,3: 90 % der unter Statin empfundenen Beschwerden traten auch unter Placebo auf. Sechs Monate später hatte die Hälfte der Teilnehmer ihr Statin wieder aufgenommen².

StatinWISE wandte dasselbe Prinzip in 50 Hausarztpraxen an. Die 200 Teilnehmer wechselten sechs Zeiträume von je zwei Monaten unter Atorvastatin 20 mg oder Placebo ab, ohne zu wissen, was sie erhielten. Bei den 151 ausgewerteten Teilnehmern unterschieden sich die Werte für Muskelbeschwerden nicht (mittlere Differenz −0,11 Punkte auf einer Skala bis 10; 95-%-KI −0,36 bis 0,14). Abbrüche wegen unerträglicher Schmerzen betrafen 9 % der Teilnehmer in einer Statinphase und 7 % in einer Placebophase. Zwei Drittel derer, die die Studie abschlossen, gaben an, ihre Behandlung wieder aufzunehmen³.

Die Studie ASCOT-LLA hatte das Phänomen bereits in großem Maßstab gezeigt. Solange weder Patienten noch Ärzte wussten, wer Atorvastatin erhielt, waren Muskelbeschwerden unter Statin ebenso häufig wie unter Placebo (2,03 % gegenüber 2,00 % pro Jahr). In der anschließenden offenen Phase, als alle ihre Behandlung kannten, wurden sie um 41 % häufiger gemeldet, und zwar bei den Statinanwendern (Hazard Ratio 1,41)⁴.

Eine randomisierte Studie deutet auf eine leichte Wirkung von Statinen auf Energie und Erschöpfung bei Belastung hin, ausgeprägter bei Frauen, doch die Datenlage ist weit dünner als bei Muskelschmerzen.

In der UCSD Statin Study nahmen 1.016 Erwachsene ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung und ohne Diabetes 6 Monate lang Simvastatin 20 mg, Pravastatin 40 mg oder ein Placebo ein. Sie bewerteten die Entwicklung ihrer Energie und ihrer Erschöpfung bei Belastung auf einer kombinierten Skala von −4 bis +4. Der Wert sank unter Statin um 0,21 Punkte, unter Placebo um 0,06. Deutlicher war der Unterschied bei Frauen (−0,39 unter Statin gegenüber −0,08 unter Placebo) und noch stärker bei denen, die Simvastatin einnahmen (−0,47)⁵.

Der gemessene Effekt ist gering und beruht auf zwei Fragen zur Selbsteinschätzung. Umgekehrt wurden in der verblindeten Phase von ASCOT-LLA Schlafstörungen unter Atorvastatin seltener gemeldet als unter Placebo (1,00 % gegenüber 1,46 % pro Jahr)⁴. Müdigkeit hat zudem viele andere mögliche Ursachen, etwa Schlafmangel, eine Blutarmut oder eine Schilddrüsenunterfunktion. Das europäische Panel zählt eine unbehandelte oder unzureichend behandelte Schilddrüsenunterfunktion sogar zu den Risikofaktoren für Muskelbeschwerden unter Statinen⁶.

Starke Muskelschmerzen, ungewöhnliche Schwäche oder dunkler Urin sollten rasch ärztlich abgeklärt werden: Diese Anzeichen können auf eine ernste Muskelschädigung hinweisen, die selten, aber real ist⁶.

Typische Schmerzen betreffen meist beide Körperseiten und die großen Muskelgruppen (Oberschenkel, Gesäß, Waden, Rücken). Sie treten meist in den ersten 4 bis 6 Wochen nach Behandlungsbeginn auf, können aber auch nach Jahren einsetzen, etwa nach einer Dosiserhöhung oder wenn ein Medikament mit Wechselwirkungen hinzukommt⁶. Der Arzt bestimmt dann die Kreatinkinase (CK), ein Enzym, das von geschädigten Muskeln freigesetzt wird. Das Panel der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft unterscheidet mehrere Situationen⁶ :

• Normale CK: Man spricht von Myalgie. Der Zusammenhang mit dem Statin bleibt unsicher, da verblindete Studien keinen klaren Überschuss dieser Beschwerden zeigen.
• CK zwischen dem 4- und 10-Fachen des oberen Grenzwerts: Je nach kardiovaskulärem Risiko setzt der Arzt das Statin ab oder führt es unter CK-Kontrolle fort.
• CK über dem 10-Fachen des Grenzwerts: Man spricht von Myopathie, die je nach Statin, Dosis und Risikofaktoren 1 von 1.000 bis 1 von 10.000 Personen pro Jahr betrifft. Ohne andere Ursache wird das Statin abgesetzt.
• CK über dem 40-Fachen des Grenzwerts, mit Nierenschädigung oder Myoglobin im Urin: Man spricht von Rhabdomyolyse, geschätzt auf etwa 1 Fall pro 100.000 Personen und Jahr.

Das Panel empfiehlt keine routinemäßige CK-Bestimmung bei Menschen ohne Beschwerden. Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko: ein Alter über 80 Jahre, eine unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, eine Nieren- oder Lebererkrankung, eine hohe Dosis oder die Kombination mit bestimmten Medikamenten (Gemfibrozil, bestimmte Makrolid-Antibiotika, Azol-Antimykotika, Ciclosporin)⁶. Laut der wissenschaftlichen Stellungnahme der American Heart Association liegt das Risiko einer schweren Muskelschädigung, Rhabdomyolyse eingeschlossen, unter 0,1 %⁷.

Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, statt eigenmächtig abzusetzen: Viele Betroffene können eine lipidsenkende Behandlung fortsetzen, wenn Dosis oder Wirkstoff gewechselt werden.

Das europäische Panel schlägt ein strukturiertes Vorgehen vor. Der Arzt prüft, ob die Beschwerden typisch sind, beobachtet, ob sie nach dem Absetzen abklingen und bei Wiederaufnahme zurückkehren, und probiert dann in der Regel mindestens drei verschiedene Statine aus. Er kann die am besten vertragene Dosis wählen und sie mit einem Lipidsenker einer anderen Klasse kombinieren, um den Zielwert für LDL-Cholesterin zu erreichen⁶.

Individuelle Studien wie SAMSON und StatinWISE eröffnen einen weiteren Weg. Wer verblindet Phasen mit Statin und mit Placebo abwechselt, kann selbst messen, was tatsächlich auf die Behandlung zurückgeht. In StatinWISE nahmen zwei Drittel der Teilnehmer, die die Studie abschlossen, ihr Statin wieder ein³.

Setzen Sie Ihr Statin nicht eigenmächtig ab: Die Entscheidung treffen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt, der die Beschwerden gegen das kardiovaskuläre Risiko abwägt.

Die Stellungnahme der American Heart Association berichtet, dass in den USA etwa 10 % der Patienten ihr Statin wegen subjektiver Beschwerden absetzen, meist muskulärer Art und ohne CK-Anstieg. In randomisierten Studien liegt der Unterschied in der Häufigkeit dieser Beschwerden zwischen Statin und Placebo jedoch unter 1 %⁷. Die Autoren der CTT-Metaanalyse folgern, dass diese geringen muskulären Risiken weit kleiner sind als die bekannten kardiovaskulären Vorteile der Behandlung¹. Wer eigenmächtig absetzt, riskiert, diesen Nutzen zu verlieren, ohne zu wissen, ob das Statin die Ursache war.

Verlassen Sie sich auch nicht auf ein Nahrungsergänzungsmittel, um Schmerzen zum Schweigen zu bringen, ohne darüber zu sprechen. Coenzym Q10 und Vitamin D werden oft empfohlen, doch das europäische Panel rät mangels übereinstimmender Belege weder zum einen noch zum anderen, um diese Beschwerden zu behandeln oder ihnen vorzubeugen⁶. Und schließlich: Starke Schmerzen, Schwäche oder dunkler Urin sollten nie stillschweigend ausgehalten werden.