Atorvastatin

Atorvastatin gehört zur Familie der Statine. Es hemmt kompetitiv die HMG-CoA-Reduktase, das Enzym, das HMG-CoA in Mevalonat umwandelt. Diese Reaktion steuert den langsamsten Schritt der Cholesterinbildung in der Leber, jenen, der ihr Tempo bestimmt. Indem es ihn blockiert, verringert Atorvastatin die Cholesterinproduktion der Leberzellen.

Um einen Teil ihrer inneren Synthese gebracht, reagiert die Leber, indem sie die Zahl der LDL-Rezeptoren an der Oberfläche ihrer Zellen erhöht. Diese Rezeptoren fangen mehr im Blut zirkulierendes LDL ein und entfernen es aus dem Kreislauf, was den LDL-Cholesterinspiegel senkt. Das Molekül wirkt lange: seine Halbwertszeit erreicht etwa 14 Stunden, und die seiner aktiven Metaboliten, die seine Wirkung verlängern, liegt zwischen 20 und 30 Stunden. Seine Bioverfügbarkeit bleibt gering, in der Größenordnung von 14 Prozent, denn ein starker hepatischer First-Pass-Effekt hält einen großen Teil davon zurück, sobald es die Leber erreicht, dort, wo es arbeitet.

Der Arzt verordnet Atorvastatin bei Dyslipidämien, also bei Störungen der Blutfette. Es deckt die familiäre Hypercholesterinämie in ihren heterozygoten und homozygoten Formen sowie die Hypertriglyzeridämie ab. Es dient sowohl dazu, ein erstes kardiovaskuläres Ereignis bei gefährdeten Personen zu verhindern, als auch einen Rückfall zu vermeiden, in der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention.

Das LDL-Cholesterin ist jenes, das sich in die Arterienwand einlagert und dort atheromatöse Plaques bildet. Diese Plaques verringern den Durchmesser der Gefäße und werden durch Herzinfarkt oder Schlaganfall kompliziert. Indem Atorvastatin das LDL dauerhaft senkt, verlangsamt es diesen Prozess und verringert das Risiko dieser Ereignisse. Es ist diese Senkung des LDL, die den gesamten Nutzen der Behandlung begründet.

Die Tablette wird einmal täglich eingenommen, mit oder ohne Nahrung, etwa zur gleichen Uhrzeit. Ihre lange Halbwertszeit unterscheidet sie von den kurz wirksamen Statinen: sie wirkt unabhängig vom gewählten Zeitpunkt, morgens oder abends, sofern dieser Zeitpunkt von einem Tag zum nächsten beibehalten wird. Die Spitzenkonzentration im Blut tritt 1 bis 2 Stunden nach der Einnahme auf, doch die Wirkung auf das Cholesterin bemisst sich über die Dauer, nicht an einer einzelnen Einnahme.

Der Nutzen beruht auf der Regelmäßigkeit: das LDL steigt wieder an, wenn die Behandlung unterbrochen wird, ohne dass die Person ein Signal spürt. Jede Änderung oder jedes Absetzen wird daher mit dem Arzt entschieden, niemals aus eigener Initiative. Eine fett- und cholesterinarme Ernährung, verbunden mit der empfohlenen körperlichen Aktivität, begleitet die Einnahme der Tablette und wirkt in dieselbe Richtung.

Muskuloskelettale Erscheinungen gehören zu den am häufigsten in placebokontrollierten Studien berichteten Wirkungen. Man verzeichnet Arthralgien bei 6,9 Prozent der Personen, Schmerzen in den Extremitäten bei 6,0 Prozent, muskuloskelettale Schmerzen bei 3,8 Prozent, Muskelkrämpfe bei 3,6 Prozent und Myalgien bei 3,5 Prozent. Bei mehreren dieser Wirkungen bleibt die unter Placebo berichtete Häufigkeit nahe an der unter Behandlung beobachteten. Andere nicht muskuläre Wirkungen treten mit vergleichbarer Häufigkeit auf: Nasopharyngitis 8,3 Prozent, Durchfall 6,8 Prozent, Harnwegsinfektion 5,7 Prozent, Dyspepsie 4,7 Prozent, Übelkeit 4,0 Prozent und Schlaflosigkeit 3,0 Prozent.

Schwere Muskelschäden bleiben selten. Die Myopathie ist durch einen Anstieg der Kreatinkinase über das Zehnfache des oberen Normwerts definiert, und die Rhabdomyolyse ist ihre schwere Form. Statine, darunter Atorvastatin, gehen auch mit einem Anstieg des Nüchternblutzuckers und des glykierten Hämoglobins (HbA1c) einher, was eine leichte Erhöhung des Diabetesrisikos widerspiegelt. Diese Wirkungen weisen genau darauf hin, was die biologische Überwachung aufzuspüren sucht.

Die Ernährung wirkt auf denselben Parameter wie Ihre Behandlung: das LDL-Cholesterin. Die löslichen Ballaststoffe liefern dafür das am besten belegte Beispiel. Die Beta-Glucane des Hafers und der Gerste tragen zur Aufrechterhaltung eines normalen LDL-Cholesterinspiegels im Blut bei, eine von der EFSA, der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit, anerkannte Wirkung. Diese Ballaststoffe finden sich im Hafer, in der Gerste, in Hülsenfrüchten und in Äpfeln, die zusätzlich zur Tablette kommen, ohne sie jemals zu ersetzen.

Die Seite des Coenzyms Q10 folgt einer anderen Logik. Eine Metaanalyse von acht kontrollierten Studien zeigt, dass Statine die Plasmakonzentration von Coenzym Q10 senken (mittlere Differenz von -0,44 Mikromol/l), für alle Statintypen. Die klinische Tragweite dieser Senkung bleibt umstritten und ist nicht geklärt. Der Teller liefert wenig Q10, vor allem über Fleisch und fetten Fisch, und der Körper stellt den größten Teil selbst her. Eine Zufuhr über die Nahrung ergänzt diese innere Quelle, ohne dass bis heute ein klinischer Nutzen einer Supplementierung belegt wäre.

Atorvastatin wird hauptsächlich über das Cytochrom CYP3A4 verstoffwechselt, unter Beteiligung von CYP3A5. Seine Aufnahme durch die Leber erfolgt über den Transporter OATP1B1, während das P-Glykoprotein, ein Efflux-Transporter, seine Aufnahme im Darm begrenzt und es in die Galle ausscheidet. Diese Wege erklären seine Wechselwirkungen: ein Arzneimittel, das CYP3A4 oder diese Transporter hemmt, erhöht die Exposition gegenüber dem Molekül und das Risiko muskulärer Wirkungen. Grapefruit und ihr Saft erzeugen dieselbe Wirkung und erhöhen die Exposition gegenüber Atorvastatin, was es rechtfertigt, ihren Verzehr während der Behandlung mit dem Arzt zu besprechen. Die Bindung des Moleküls an die Bluteiweiße übersteigt 98 Prozent, ein Faktor, der ebenfalls auf seinen Wechselwirkungen lastet.

Die biologische Überwachung rahmt die Behandlung ein. Ein Leberstatus mit Bestimmung der Transaminasen und ein Lipidstatus werden vor Beginn erstellt. Der Lipidstatus wird danach 4 bis 12 Wochen nach dem Beginn oder nach einer Dosisanpassung kontrolliert, dann alle 6 bis 12 Monate, sobald die Person stabilisiert ist. Der Blutzucker wird bei Personen überwacht, die Diabetiker sind oder Gefahr laufen, es zu werden, im Einklang mit der Wirkung der Statine auf den Blutzucker.