Simvastatin

Simvastatin gehört zur Familie der Statine. Es gelangt in einer inaktiven Form in den Körper, als Prodrug, das zunächst aktiviert werden muss, um zu wirken. Einmal aktiviert, hemmt es die HMG-CoA-Reduktase, das Enzym, das den geschwindigkeitsbestimmenden Schritt der Cholesterinbildung steuert. Dieses Enzym wandelt HMG-CoA in Mevalonsäure um, den Ausgangspunkt des gesamten Mevalonatwegs.

Indem Simvastatin diese körpereigene Produktion bremst, senkt es den Cholesterinspiegel, der im Blut zirkuliert, und verringert dessen Ablagerung in der Gefäßwand der Arterien. Diese Ablagerung ist der Mechanismus, der die Plaques bildet, die Herzinfarkt und Schlaganfall auslösen. Der Mevalonatweg dient nicht nur dem Cholesterin: Er speist auch die Synthese anderer Moleküle wie Coenzym Q10, ein Punkt, auf den wir zurückkommen werden. Seine Halbwertszeit ist kurz, zwei bis fünf Stunden, was den weiter unten beschriebenen Einnahmerhythmus erklärt.

Simvastatin ist bei Hypercholesterinämie angezeigt, ob familiär bedingt oder nicht, ebenso bei Hypertriglyzeridämie und Dysbetalipoproteinämie. Über diese Abweichungen des Lipidprofils hinaus verfolgt es ein umfassenderes Ziel: das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse zu verringern. Aus diesem Grund wird es sowohl verordnet, um bei gefährdeten Personen ein erstes Ereignis zu verhindern, als auch um einen Rückfall zu vermeiden.

Die Stärke dieser Wirkung wurde an großen Patientengruppen gemessen. Eine Metaanalyse von 26 Studien mit etwa 170.000 Teilnehmern zeigte, dass jede Senkung des LDL-Cholesterins um 1,0 mmol/l unter Statintherapie das Auftreten von Herzinfarkten, Revaskularisationen und ischämischen Schlaganfällen deutlich verringert. Mit anderen Worten, der Nutzen folgt dem Ausmaß der LDL-Senkung. Diese Dosis-Wirkungs-Beziehung ist die Grundlage, die es rechtfertigt, einen Cholesterin-Zielwert anzustreben und ihn über die Zeit aufrechtzuerhalten.

Simvastatin wird oral eingenommen, einmal täglich, am Abend. Diese Wahl des Abends ist nicht beliebig: Die Leber bildet das Cholesterin vor allem während der Nacht, und die kurze Halbwertszeit des Medikaments von zwei bis fünf Stunden führt dazu, dass eine abendliche Einnahme dieses Produktionsfenster besser abdeckt. Die Regelmäßigkeit zählt mehr als die genaue Uhrzeit: Es ist die tägliche Einnahme, Tag für Tag, die die Wirkung auf das Cholesterin aufrechterhält.

Die Behandlung wirkt, solange sie eingenommen wird, und das Cholesterin steigt beim Absetzen wieder an. Sie darf daher nicht aus eigenem Antrieb unterbrochen werden, selbst wenn sich das Lipidprofil normalisiert hat, denn es ist gerade die Behandlung, die dieses Ergebnis hält. Jede Änderung, Dosis oder Absetzen, wird mit dem Arzt entschieden. Die höchste Dosis, 80 mg pro Tag, ist Patienten vorbehalten, die seit mindestens zwölf Monaten stabil darauf eingestellt sind, wegen eines erhöhten Muskelrisikos bei hohen Dosen.

Die am häufigsten berichteten Wirkungen sind Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Verdauungsbeschwerden und ein Anstieg der Transaminasen, der Leberenzyme. Der britische Gesundheitsdienst zählt zu den häufigen Wirkungen, die mehr als eine von hundert Personen betreffen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Verdauungsbeschwerden, Muskelschmerzen und Schlafstörungen. Diese Erscheinungen sind meist harmlos, verdienen jedoch, gemeldet zu werden, wenn sie anhalten.

Das ernste Muskelrisiko hingegen hängt stark von der Dosis ab. In der SEARCH-Studie trat eine Myopathie bei 0,9 % der mit 80 mg behandelten Patienten auf, gegenüber 0,03 % unter 20 mg pro Tag. Die Myopathie verbindet Muskelschmerzen oder Muskelschwäche mit einer auf mehr als das Dreifache des Normalwerts erhöhten Kreatinphosphokinase. Ihre schwere Form, die Rhabdomyolyse, bleibt selten: Sie erfordert, unverzüglich ärztlichen Rat einzuholen bei Krämpfen, Muskelschmerzen oder Muskelschwäche oder dunklem Urin.

Die Ernährung wirkt auf demselben Feld wie Ihre Behandlung. Die löslichen Ballaststoffe sind dafür das am besten belegte Beispiel: Die Beta-Glucane aus Hafer und Gerste binden einen Teil des Cholesterins im Darm und begrenzen dessen Übertritt ins Blut. Man findet sie auch in Hülsenfrüchten, Linsen, Kichererbsen und Bohnen sowie in Äpfeln. Fetter Fisch, Olivenöl und Schalenfrüchte liefern gute Fette, die diesen Ansatz ergänzen.

Die ernährungsbezogene Seite der Statine hat eine Besonderheit. Indem die Behandlung den Mevalonatweg blockiert, senkt sie im Blut das Coenzym Q10, einen Nährstoff, der denselben Bildungsweg nutzt. Ein Zusammenhang zwischen dieser Senkung und den Muskelschmerzen wurde vorgeschlagen, er bleibt jedoch umstritten und ist bis heute nicht bewiesen. Der Teller liefert jedoch wenig Coenzym Q10, vor allem über Fleisch und fetten Fisch wie Lachs und Sardinen, und der Körper bildet den größten Teil davon selbst. Wenn diese körpereigene Bildung nachlässt, schließt die Ernährung allein die Lücke nicht, und genau hier ergibt eine gezielte Zufuhr Sinn, zusätzlich zu Ihrer Behandlung, niemals an ihrer Stelle.

Simvastatin wird über das Leberenzym CYP3A4 abgebaut, was mehrere Vorsichtsmaßnahmen erklärt. Es ist mit starken Hemmern dieses Enzyms kontraindiziert: Clarithromycin, Ketoconazol, Itraconazol, HIV-Proteaseinhibitoren und Ciclosporin sowie mit Gemfibrozil. Andere Medikamente erzwingen eine Dosisobergrenze: höchstens 10 mg mit Verapamil oder Diltiazem, 20 mg mit Amiodaron oder Amlodipin. Aus demselben Grund sind Grapefruit und ihr Saft, die CYP3A4 hemmen und die Exposition gegenüber dem Medikament erhöhen, zu meiden oder deutlich von der Einnahme zu trennen.

Die Kontrolle begleitet die Behandlung. Ein Lipidprofil wird vier Wochen nach dem Beginn beurteilt, danach regelmäßig, um zu überprüfen, dass der Zielwert erreicht und gehalten wird. Hinzu kommt eine Überwachung der Leberenzyme und der Kreatinkinase, insbesondere bei Anzeichen einer Beeinträchtigung von Leber oder Muskeln. Schließlich ist Simvastatin bei aktiver Lebererkrankung, während der Schwangerschaft und der Stillzeit kontraindiziert.