Drospirenona

La drospirenona es un progestágeno de síntesis derivado de la espironolactona. Se fija en tres receptores y produce en ellos tres efectos distintos. En el receptor de la progesterona, actúa como agonista y reproduce la acción de la hormona natural. En el receptor de los mineralocorticoides, actúa como antagonista, lo que le confiere una actividad antialdosterónica. En el receptor de los andrógenos, actúa igualmente como antagonista, de ahí un efecto antiandrogénico.

En la vertiente antimineralocorticoide, unos 3 a 4 mg de drospirenona equivalen aproximadamente a 20 a 25 mg de espironolactona. En la práctica anticonceptiva, el efecto buscado pasa por la supresión de la ovulación, que la drospirenona asegura asociada a un estrógeno o sola en la píldora de solo progestágeno. Las otras dos vertientes, antialdosterónica y antiandrogénica, explican buena parte de sus usos adicionales y de los efectos que hay que vigilar. Es este triple perfil el que distingue a la molécula de los demás progestágenos.

La drospirenona forma parte con mayor frecuencia de píldoras combinadas, asociada al etinilestradiol. Las dosis habituales son 30 µg de etinilestradiol con 3 mg de drospirenona (Yasmin) y 20 µg con 3 mg (Yaz). Su primera indicación es la anticoncepción, donde bloquea la ovulación de forma fiable. Gracias a su perfil antiandrogénico, también se emplea en el acné moderado, el síndrome premenstrual y el trastorno disfórico premenstrual.

También existe en forma de píldora de solo progestágeno, sin estrógeno, lo que amplía su uso a las mujeres en quienes los estrógenos están desaconsejados. La elección entre píldora combinada y de solo progestágeno depende de la situación de cada una y se decide con el médico. En todos los casos, la lógica sigue siendo la misma: impedir la ovulación aprovechando a la vez los efectos propios de la molécula. Las indicaciones hormonales adicionales, acné o síndrome premenstrual, se derivan directamente de su acción antiandrogénica.

La drospirenona se toma por vía oral, un comprimido una vez al día. La absorción no depende de las comidas: el comprimido se toma con o sin alimentos, en el momento que mejor se integre en el día. Su biodisponibilidad oral se sitúa entre el 66 y el 85 %, y la concentración en sangre alcanza su máximo de 1 a 6 horas después de la toma. Su semivida de eliminación ronda las 30 horas, con un intervalo notificado de 25 a 33 horas.

La regularidad lo es todo en el efecto de una píldora. Tomar el comprimido a una hora fija mantiene una cobertura estable y limita los olvidos. Una interrupción decidida por cuenta propia, en mitad del blíster, expone a un riesgo de embarazo y puede desajustar el ciclo. Toda pausa, todo cambio de píldora se comenta con el profesional que sigue la anticoncepción, nunca en solitario.

El efecto más específico de la drospirenona se debe a su actividad antialdosterónica: tiende a retener el potasio. Una hiperpotasemia persistente que obligó a interrumpir el tratamiento apareció en alrededor de 2 mujeres de cada 1000, es decir el 0,2 %, con 4 mg al día de drospirenona sola en los ensayos clínicos. Este evento sigue siendo raro, pero explica la vigilancia especial en las mujeres ya expuestas a un exceso de potasio. En la mayoría de las usuarias cuyos riñones funcionan con normalidad, el equilibrio del potasio se mantiene controlado.

Con la píldora de solo progestágeno con drospirenona, los efectos adversos notificados incluyen brotes de acné, quistes ováricos foliculares e irregularidades menstruales. Estas irregularidades, sangrados intermenstruales o ciclos desplazados, son frecuentes al inicio del uso y a menudo se atenúan con el tiempo. Los quistes ováricos foliculares suelen ser benignos y remiten de forma espontánea. Los brotes de acné pueden sorprender, ya que la molécula se emplea por otra parte contra el acné en sus formas combinadas.

Los anticonceptivos orales combinados, los que contienen un estrógeno, se han asociado a una disminución del estado de folatos. Por eso algunas asociaciones con drospirenona, como Beyaz y Safyral, añaden directamente levomefolato. En el plato, los folatos provienen sobre todo de las verduras de hoja verde como las espinacas, de las legumbres como las lentejas y los garbanzos, del brócoli y de las naranjas. Estos mismos alimentos cubren también una parte de las necesidades de vitaminas del grupo B.

El potasio merece un lugar aparte con esta molécula. Como la drospirenona tiende a retenerlo, las mujeres con riesgo de hiperpotasemia no tienen que forzar con los alimentos que abundan en él, y este equilibrio se ajusta con el médico. En las demás, el potasio de los plátanos, los aguacates, las patatas y el yogur conserva todo su lugar en una alimentación variada. Además de su tratamiento, nunca en su lugar, un aporte específico de folatos cobra sentido cuando la alimentación por sí sola no compensa lo que la píldora desplaza.

Este aporte específico cobra sentido a la luz de una asociación observada: los anticonceptivos combinados que contienen un estrógeno se han asociado a una disminución del estado de folatos, que el plato por sí solo no siempre compensa. Un complemento que apunta precisamente a los folatos y las vitaminas B coincide entonces con el mismo terreno que el tratamiento, sin sustituirlo nunca.

La drospirenona se oxida por el CYP3A4, además de por vías independientes del CYP450. Los inductores potentes del CYP3A4 aceleran su eliminación y pueden reducir su eficacia anticonceptiva. A la inversa, con un inhibidor potente del CYP3A4 tomado de forma prolongada, se aconseja vigilar el potasio durante el primer mes. Este juego enzimático justifica comunicar cualquier otro medicamento a quien lo prescribe.

El segundo eje de vigilancia se refiere al potasio. Se recomienda una determinación de la potasemia en las mujeres con riesgo: insuficiencia renal, hepática o suprarrenal, o toma de medicamentos que elevan el potasio. Estos medicamentos incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, los diuréticos ahorradores de potasio, los suplementos de potasio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, la heparina y los antagonistas de la aldosterona. Este seguimiento se centra en las situaciones en que el potasio podría subir más allá de lo deseable.