Etinilestradiol

El etinilestradiol es un estrógeno de síntesis. En las células, se fija a los receptores de estrógenos ERalfa y ERbeta y los activa, con una afinidad comparable o superior a la del estradiol, el estrógeno natural del cuerpo. Reproduce, pues, la señal estrogénica, pero de forma mucho más estable, lo que lo hace activo por vía oral y útil en una píldora diaria.

En una píldora combinada, actúa junto con un progestágeno sobre el eje que une el hipotálamo y la hipófisis, en la cúspide del sistema hormonal. Ambas hormonas ejercen una retroalimentación negativa: reducen la secreción de FSH y de LH, los mensajeros que gobiernan el ovario. Sin FSH, ningún folículo madura; sin pico de LH, no se libera ningún óvulo, y la ovulación no tiene lugar. El progestágeno espesa además el moco del cuello uterino, que se vuelve difícil de atravesar para los espermatozoides.

La píldora estroprogestágena sirve ante todo para impedir el embarazo, bloqueando la ovulación ciclo tras ciclo. Los médicos también la prescriben más allá de la anticoncepción: contra reglas abundantes o irregulares, contra la endometriosis y contra el acné. En estas indicaciones, la regularidad de la señal hormonal calma síntomas que el ciclo natural mantiene.

Se toma un comprimido al día, a la misma hora. La pauta clásica encadena 21 comprimidos activos y luego 7 días de descanso o de placebo, en un ciclo de 28 días; algunas formulaciones se toman de forma continua. Tomar el comprimido en el mismo momento cada día mantiene concentraciones estables y la eficacia; un olvido, sobre todo al principio del blíster, vuelve a abrir una ventana a la ovulación. No se interrumpe por iniciativa propia sin hablarlo con el médico.

Una vez tragado, el etinilestradiol pasa por el hígado, donde el CYP3A4 lo transforma, antes de la sulfatación y la glucuronoconjugación. Una parte vuelve al intestino y luego regresa al hígado, un vaivén llamado circulación enterohepática. La eliminación se produce en torno a un 62 % por las heces y un 38 % por la orina. Su biodisponibilidad oral se mantiene entre el 38 y el 48 % a causa de un fuerte efecto de primer paso, su semivida va de 7 a 36 horas, y circula unido en un 97 a 98 % a las proteínas de la sangre, sobre todo la albúmina.

Este paso hepático tiene consecuencias más allá de la anticoncepción. El etinilestradiol empuja al hígado a fabricar mucha más SHBG, la proteína que transporta las hormonas sexuales, hasta 5 a 10 veces más en dosis altas. También estimula la producción de factores de la coagulación. Esta estimulación explica el principal riesgo del tratamiento, la trombosis venosa, que la elección de la dosis y la vigilancia buscan contener.

El efecto más frecuente afecta al sangrado: pérdidas o manchado entre las reglas, sobre todo en los primeros meses, mientras el endometrio se adapta. Vienen luego las náuseas, las cefaleas, la tensión de los senos, una retención de agua, variaciones de peso y cambios de humor. Estos efectos son casi siempre transitorios y se atenúan una vez que el cuerpo se acostumbra al tratamiento.

El riesgo serio que conviene conocer es la trombosis venosa. Con un anticonceptivo oral combinado, se sitúa en torno a 60 casos por cada 100 000 mujeres-año, frente a unos 30 en las mujeres que no lo toman. El riesgo sigue siendo bajo en valor absoluto, pero justifica detectar las situaciones que lo aumentan, como el tabaco, una edad avanzada o antecedentes personales y familiares. Un dolor o una hinchazón en una pantorrilla, o una falta de aire brusca, deben llevar a consultar sin esperar.

Varios medicamentos modifican las concentraciones de etinilestradiol a través del CYP3A4. Los inductores de esta enzima, como la rifampicina y ciertos antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona), las reducen y pueden disminuir la eficacia anticonceptiva. A la inversa, los inhibidores del CYP3A4 aumentan sus concentraciones. El paracetamol frena su sulfatación: una toma de 1000 mg eleva su exposición en torno a un 22 %.

La influencia actúa también en el otro sentido. El etinilestradiol acelera la eliminación de la lamotrigina, un antiepiléptico, y reduce sus concentraciones, lo que puede exigir ajustar la dosis. Estas interacciones explican por qué el médico repasa el conjunto de los tratamientos antes de prescribir, y por qué todo nuevo medicamento merece ser comunicado. El seguimiento médico regular controla la tensión arterial y verifica que la anticoncepción sigue siendo adecuada a su situación.

La alimentación afecta a los mismos nutrientes que la píldora solicita. Una revisión publicada en 2013 reunió los datos que muestran que una toma de anticonceptivos orales se acompaña de un descenso de varias vitaminas y minerales en el organismo: los folatos (B9), la riboflavina (B2), la piridoxina (B6), la cobalamina (B12), la vitamina C, la vitamina E, así como el magnesio, el selenio y el zinc. Los folatos se encuentran sobre todo en las verduras de hoja verde como las espinacas y la col rizada, y en las legumbres como las lentejas y los garbanzos. La vitamina B6 viene de los plátanos, los garbanzos y el pescado.

El magnesio se concentra en los frutos secos, las almendras, las pipas de calabaza y el chocolate negro; el zinc en las pipas de calabaza, la carne roja y los quesos; la vitamina C en las naranjas y los frutos rojos. Los folatos ocupan un lugar aparte: se aconseja una suplementación con ácido fólico en los meses previos a un embarazo para reducir el riesgo de anomalía del cierre del tubo neural, y algunas píldoras combinadas están por cierto enriquecidas con él. Cuando el plato varía poco y la necesidad sube, un aporte específico de B6, B9, zinc y magnesio cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.