IBP y magnesio: ¿el omeprazol o el pantoprazol bajan el magnesio?

Sí, se ha observado un descenso del magnesio en sangre en algunas personas que toman un IBP durante mucho tiempo, y las agencias del medicamento lo han incluido en los prospectos^1,2. Las formas graves siguen siendo poco frecuentes, y no se conoce su frecuencia exacta².

Los primeros casos se describieron en 2006 en una carta al New England Journal of Medicine, que comunicaba hipoparatiroidismos ligados a un magnesio muy bajo en pacientes tratados con IBP³. El 2 de marzo de 2011, la FDA estadounidense publicó una comunicación de seguridad tras examinar 38 casos de su base de farmacovigilancia y 23 casos publicados. Añadió la hipomagnesemia a las advertencias de todos los IBP con receta¹. La propia agencia precisa que este trastorno está probablemente infradiagnosticado, lo que impide cuantificar su frecuencia solo a partir de las notificaciones.

En Europa, la agencia británica estimó en abril de 2012, a partir de los casos publicados o notificados a las autoridades europeas, que los IBP podrían provocar una hipomagnesemia². Las fichas técnicas publicadas por la agencia francesa del medicamento (ANSM), como la de Mopral (omeprazol con receta), contienen hoy un apartado dedicado a este riesgo⁴. Afecta a toda la clase: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol.

Tres metaanálisis concluyen que existe una asociación estadística entre la toma de IBP y la hipomagnesemia, con un riesgo entre 1,4 y 1,8 veces mayor según los trabajos. Todos se basan en estudios observacionales, que muestran una asociación sin demostrar la causa.

En 2014, Park y sus colaboradores reunieron nueve estudios y 115 455 pacientes. Hallaron una odds ratio de 1,78 (intervalo de confianza del 95 %: 1,08 a 2,92). La proporción mediana de personas con hipomagnesemia alcanzaba el 27,1 % entre los usuarios de IBP y el 18,4 % entre los no usuarios. Los autores señalan, no obstante, una heterogeneidad muy alta entre los estudios (I² del 98 %), que les impide llegar a una conclusión definitiva⁵.

En 2015, Cheungpasitporn y sus colaboradores reunieron nueve estudios que representaban 109 798 pacientes. El riesgo relativo global era de 1,43 (1,08 a 1,88). Ascendía a 1,63 (1,14 a 2,23) cuando solo se conservaban los estudios de mejor calidad⁶. En 2019, un tercer metaanálisis de dieciséis estudios y 131 507 pacientes observó una hipomagnesemia en el 19,4 % de los usuarios frente al 13,5 % de los no usuarios. La odds ratio ajustada era de 1,71 (1,33 a 2,19). Las dosis altas se asociaban a un riesgo mayor que las dosis bajas, con una odds ratio de 2,13⁷.

Un gran estudio realizado en cuidados intensivos con 11 490 ingresos aporta un matiz importante. La asociación solo aparecía en los pacientes que tomaban también un diurético, con una odds ratio de 1,54. En los demás, la toma de IBP no estaba relacionada con el nivel de magnesio⁸. Una revisión de 2016 recuerda que ningún estudio prospectivo controlado permite aún establecer la causalidad⁹.

La hipótesis principal se refiere a la absorción intestinal activa del magnesio, que depende de la acidez del medio. Al reducir la secreción de ácido, un IBP podría frenar esta vía de absorción⁹.

El intestino absorbe el magnesio por dos vías. La primera es pasiva: el magnesio pasa entre las células de la pared siguiendo un gradiente de concentración. La segunda es activa: más adelante en el intestino, a nivel del ciego y del colon, unos canales especializados llamados TRPM6 y TRPM7 hacen entrar el magnesio en las células intestinales. La actividad de TRPM6 aumenta cuando el medio es más ácido. Los autores de la revisión proponen por tanto que un pH intestinal menos ácido con IBP disminuya la actividad de este canal y reduzca la absorción⁹.

Esos mismos autores consideran que este mecanismo probablemente solo representa una parte de la explicación, dentro de un conjunto más complejo en el que intervienen la farmacología y una predisposición genética⁹.

En la mayoría de los casos notificados, la hipomagnesemia apareció tras más de un año de tratamiento, y a veces ya a los tres meses^1,2. El prospecto francés recoge estas dos referencias⁴.

La FDA considera que el riesgo es muy bajo para los IBP sin receta cuando se toman según indica el etiquetado estadounidense, es decir, en tandas de catorce días, tres veces al año como máximo¹. La agencia británica recuerda que un IBP comprado sin receta no debe tomarse durante más de cuatro semanas sin consejo médico².

Tres situaciones se repiten en los documentos de las agencias y en los estudios. La primera se refiere a la duración del tratamiento. La segunda tiene que ver con la dosis, ya que las dosis altas se asocian a un riesgo mayor⁷. La tercera es la combinación con medicamentos que también bajan el magnesio, en primer lugar los diuréticos, o cuya toxicidad aumenta cuando baja el magnesio, como la digoxina^1,8.

Una hipomagnesemia puede no dar ningún signo, o instaurarse de forma insidiosa y pasar desapercibida^1,2. Solo un análisis de sangre permite confirmarla.

Los primeros signos descritos son poco específicos: pérdida de apetito, náuseas, vómitos, cansancio y debilidad. Cuando la carencia se agrava, pueden aparecer hormigueos, entumecimiento, contracciones y calambres musculares, y después alteraciones del ritmo cardiaco o convulsiones¹⁰. Los prospectos añaden la tetania, la sensación de mareo y los episodios delirantes. Una hipomagnesemia grave puede acompañarse de un descenso del calcio o del potasio en sangre^4,10.

La FDA aconseja consultar sin demora en caso de palpitaciones, ritmo cardiaco anormal, espasmos musculares, temblores o convulsiones durante un tratamiento con IBP¹. Estos signos tienen muchas otras causas posibles, por eso es preferible una medición a una suposición.

La FDA, la agencia británica y el prospecto francés proponen valorar un análisis de magnesio en sangre antes de empezar un tratamiento prolongado y repetirlo después periódicamente^1,2,4. Se dirigen en prioridad a las personas que toman también digoxina o un diurético.

No se trata, por tanto, de un control sistemático para todos, sino de un análisis específico que el médico decide según la duración prevista y los demás tratamientos. Mencionar que toma un IBP desde hace más de un año, incluido uno comprado sin receta, ayuda a plantear esta cuestión¹.

Cuando se confirma una hipomagnesemia, el tratamiento se basa en general en un aporte de magnesio. En aproximadamente una cuarta parte de los casos examinados por la FDA, la suplementación sola no bastó y hubo que suspender el IBP¹. La agencia británica y el prospecto francés indican que, en la mayoría de los casos, la hipomagnesemia mejoró tras la suplementación y la suspensión del IBP^2,4. Un tratamiento nunca se interrumpe por iniciativa propia: la FDA lo recuerda a los pacientes, y toda decisión se toma con el médico o el farmacéutico¹.

Los documentos consultados, prospecto francés, FDA y NIH, no describen ninguna interacción por la que un complemento de magnesio dificultaría la acción de un IBP^1,4,10. La relación descrita va en el otro sentido: el IBP se asocia a un descenso del magnesio.

Las búsquedas «omeprazol magnesio» o «esomeprazol magnesio» generan una confusión frecuente. En estos nombres, la palabra magnesio designa la sal bajo la que se fabrica la molécula activa. El medicamento no es un complemento de magnesio y no sustituye un aporte.

La separación de las tomas depende sobre todo de los demás medicamentos. El magnesio forma complejos insolubles con los antibióticos de la familia de las tetraciclinas y de las quinolonas: estos antibióticos se toman al menos dos horas antes o de cuatro a seis horas después de un complemento que lo contenga. También reduce la absorción de los bisfosfonatos utilizados contra la osteoporosis, cuya toma debe separarse al menos dos horas¹⁰.

Tomar magnesio no protege de una hipomagnesemia establecida, que solo un análisis puede detectar. Antes de añadir un complemento a un tratamiento con IBP, conviene hablarlo con el médico o el farmacéutico, en particular en caso de enfermedad renal, diurético o digoxina.