Esomeprazol

El esomeprazol pertenece a la familia de los inhibidores de la bomba de protones, los IBP. Es un profármaco: la molécula que se traga es inactiva y solo adopta su forma activa tras una escisión por el ácido, en los canalículos secretores de las células parietales del estómago. Allí, bloquea de forma específica la bomba de protones H+/K+ ATPasa, la enzima que gobierna la última etapa de la secreción de ácido en la superficie de estas células. Al neutralizar esta bomba, el esomeprazol suprime la producción de ácido gástrico en su origen.

Una vez absorbida, la molécula se metaboliza mayoritariamente por la isoenzima CYP2C19 del hígado, que forma los metabolitos hidroxi y desmetil; el resto pasa por el CYP3A4, que forma el metabolito sulfona. Su semivida en el plasma es corta, del orden de 1 a 1,5 horas. Esta brevedad en la sangre contrasta con la duración del efecto: al fijarse en la bomba, el esomeprazol bloquea la secreción mucho más allá de su presencia circulante. El CYP2C19 es también la puerta de entrada de varias interacciones, sobre las que volvemos más abajo.

El esomeprazol reduce la acidez del estómago. Se prescribe en las afecciones llamadas relacionadas con el ácido, en primer lugar el reflujo gastroesofágico, cuando el contenido ácido del estómago asciende hacia el esófago. Este reflujo provoca ardor, molestia detrás del esternón y, con el tiempo, una irritación de la pared. Al reducir la cantidad de ácido producida, el medicamento corta la agresión de raíz en lugar de simplemente neutralizar el ácido ya presente.

También está indicado en la esofagitis erosiva, la forma en la que la mucosa del esófago ya está dañada por el ácido. Aquí, el objetivo va más allá del alivio de los síntomas: se trata de dejar cicatrizar la pared, lo que exige una acidez duraderamente baja. Es este doble propósito, calmar la molestia y permitir la reparación, el que explica que el tratamiento se prolongue a menudo en el tiempo y siga un protocolo preciso.

El momento de la toma cuenta tanto como la dosis. El esomeprazol se traga al menos una hora antes de una comida, porque las bombas de protones se activan en el momento de comer: el medicamento está entonces presente cuando las bombas están en marcha, lo que refuerza su eficacia. Para una única toma al día, se toma por la mañana, antes del desayuno. Tomado después de la comida o a horas al azar, actúa menos bien.

La regularidad es la clave de esta clase de medicamentos. Como el efecto se construye a lo largo de varios días y la molécula bloquea las bombas de forma duradera, una toma olvidada o desplazada hace perder terreno. No se modifica la dosis ni se interrumpe el tratamiento por iniciativa propia, incluso una vez desaparecida la molestia: la interrupción se decide con el médico, porque una interrupción demasiado temprana puede dejar volver los síntomas o interrumpir la cicatrización en curso.

Los efectos adversos más frecuentes son digestivos y neurológicos, y se mantienen moderados. En los ensayos sobre la cicatrización de la esofagitis erosiva, la cefalea fue el efecto más frecuente: 5,5 % de las personas con 20 mg y 5 % con 40 mg, apareciendo la diarrea sin diferencia respecto a los grupos de control. En el reflujo sintomático del adulto, la diarrea, la cefalea y el dolor abdominal se notificaron cada uno en alrededor del 4 % de los pacientes. Las náuseas, la flatulencia, el estreñimiento y la sequedad de boca aparecieron a tasas comparables entre los grupos de tratamiento.

Otros efectos se perfilan solo cuando el tratamiento se prolonga y a dosis altas. Puede producirse un descenso del magnesio en la sangre, o hipomagnesemia; su corrección impone la mayoría de las veces un aporte de magnesio y la interrupción del IBP. Un uso diario durante un largo periodo, por ejemplo más allá de tres años, puede provocar una malabsorción de la vitamina B12, ya que el ácido gástrico participa en su liberación a partir de los alimentos. Por último, se ha observado un riesgo aumentado de fractura de la cadera, de la muñeca o de la columna en las personas que reciben dosis altas durante un periodo prolongado.

Al reducir la acidez del estómago, el esomeprazol afecta también a la manera en que ciertos nutrientes se liberan y luego se absorben. La vitamina B12 es el ejemplo más claro: el ácido ayuda a desprenderla de los alimentos, y un tratamiento largo puede dificultar su absorción. Se encuentra en los productos de origen animal, el pescado, la carne, las aves, los huevos, la leche y los productos lácteos. El magnesio, que el tratamiento prolongado puede hacer descender, se encuentra en las espinacas, los frutos secos y el pan integral.

Otros aportes merecen mantenerse cuidados porque dependen en parte del pH del estómago. El hierro lo aportan mejor la carne roja, las alubias, los garbanzos, los frutos secos y los albaricoques secos; el calcio, el queso, la col rizada y las sardinas cuyas espinas se comen. Un plato variado, rico en verduras verdes, pescados y frutos secos, cubre ya una gran parte de estas necesidades. Cuando un tratamiento modifica el terreno de forma duradera, un aporte dirigido cobra sentido, además del tratamiento y nunca en su lugar.

Dos mecanismos explican lo esencial de las interacciones. Por el CYP2C19, el esomeprazol reduce la formación del metabolito activo del clopidogrel, el antiagregante plaquetario, de modo que hay que evitar asociar los dos. Por la reducción de la acidez, disminuye la absorción de medicamentos cuya biodisponibilidad depende del pH: el atazanavir, el nelfinavir, la rilpivirina, el ketoconazol, las sales de hierro, el erlotinib y el micofenolato de mofetilo. A la inversa, puede aumentar y prolongar las concentraciones del metotrexato, sobre todo a dosis alta, con un riesgo de toxicidad, e interactuar con la warfarina, con un posible aumento del INR, igual que con la digoxina, el tacrolimús, el cilostazol y el diazepam.

El seguimiento se deriva directamente de estos efectos. Se aconseja medir el magnesio sanguíneo antes de instaurar un tratamiento prolongado, y luego controlarlo periódicamente. Toda asociación con un anticoagulante, el metotrexato o uno de los medicamentos citados exige una vigilancia estrecha, decidida por el médico o el farmacéutico. Comunicar el conjunto de sus tratamientos, incluidos los tomados sin receta, permite anticipar estas interacciones en lugar de descubrirlas en un análisis.