Omeprazol

El omeprazol pertenece a la familia de los inhibidores de la bomba de protones. Actúa sobre la célula parietal, la célula de la pared del estómago que fabrica el ácido, al bloquear su bomba H+/K+-ATPasa. Esta enzima constituye la etapa final de la secreción: intercambia un ion de potasio por un protón (H+) que expulsa hacia el estómago, y ese protón acidifica el contenido gástrico. Al bloquear esta bomba, el omeprazol corta la producción de ácido clorhídrico en su último escalón, sea cual sea la causa que la origina aguas arriba.

La molécula llega inactiva: es un profármaco. Solo se activa en un medio muy ácido, dentro de los canalículos de la célula parietal, donde se transforma en sulfenamida, su forma activa. Esta sulfenamida se une de forma covalente a los residuos de cisteína de la bomba, un enganche duradero y casi irreversible. El efecto comienza en aproximadamente una hora, alcanza su máximo hacia las dos horas y dura cerca de 72 horas. Sin embargo, la semivida en la sangre sigue siendo corta, del orden de media hora a una hora: el medicamento ha abandonado el plasma mucho antes de que su efecto se agote, porque la secreción no se reanuda hasta pasados tres a cinco días, el tiempo que la célula necesita para fabricar nuevas bombas.

El omeprazol se emplea en cuanto hay que reducir la acidez del estómago. Se prescribe en el reflujo gastroesofágico, cuando el ácido sube e irrita el esófago, y en la esofagitis erosiva, su forma más dañada. También trata la úlcera de estómago y de duodeno, al retirar el ácido que mantiene la lesión y le impide cicatrizar. En estas situaciones, reducir el ácido da a los tejidos la calma que necesitan para repararse.

También forma parte de la erradicación de Helicobacter pylori, la bacteria responsable de numerosas úlceras, en asociación con antibióticos: al reducir la acidez, hace el medio más favorable a su acción. Por último, controla los estados de secreción ácida excesiva, como el síndrome de Zollinger-Ellison, en el que un tumor empuja al estómago a producir demasiado ácido. El principio sigue siendo el mismo de una indicación a otra: menos ácido, durante el tiempo que la mucosa necesita para curarse o el exceso para dominarse.

El momento de la toma cambia la eficacia. El omeprazol se toma en ayunas, de 30 a 60 minutos antes de una comida. La razón reside en su mecanismo: solo bloquea las bombas en actividad, por lo que debe circular ya por la sangre en el momento en que la comida despierta la secreción. Tomado una hora después de la comida en lugar de una hora antes, la cantidad realmente absorbida cae en torno a un 24 %.

La regularidad cuenta tanto como el momento. Una toma diaria, a la misma hora del día, mantiene el bloqueo de un día para otro. No debe interrumpirse el tratamiento por iniciativa propia, aunque los síntomas hayan desaparecido: la cicatrización de una úlcera o de una esofagitis suele requerir varias semanas, y el ácido vuelve a los tres a cinco días de la interrupción. Toda modificación de la dosis o de la duración se decide con el médico que estableció la indicación.

En monoterapia, el omeprazol se tolera en general bien, y sus efectos más frecuentes siguen siendo digestivos o leves. En los ensayos clínicos, la cefalea encabeza la lista, en el 6,9 % de las personas, seguida del dolor abdominal (5,2 %), las náuseas (4 %), la diarrea (3,7 %), los vómitos (3,2 %) y las flatulencias (2,7 %). Estas cifras describen una toma en solitario, a lo largo de la duración de los ensayos.

El perfil cambia cuando el omeprazol se asocia a los antibióticos para erradicar el H. pylori. En esta triple terapia con claritromicina y amoxicilina, la diarrea se vuelve más frecuente (14 %), una alteración del gusto aparece en el 10 % de las personas y las cefaleas afectan al 7 %. Estos efectos se deben en gran parte a los antibióticos asociados y ceden al final del tratamiento. Otras cuestiones se plantean sobre todo en el uso prolongado, y afectan a la absorción de varios nutrientes.

Al suprimir el ácido, el omeprazol actúa sobre mucho más que la digestión: la acidez gástrica sirve también para preparar varios nutrientes. La vitamina B12 depende de ella directamente, porque el ácido la desprende de las proteínas de los alimentos antes de que pueda absorberse. En este punto, los estudios de uso prolongado dan resultados contradictorios: algunos señalan un descenso del estado de B12 con los IBP, pero el metaanálisis más reciente no encuentra una asociación clara, y el vínculo causal no está establecido. Esta vitamina solo se halla en los alimentos de origen animal, el pescado, la carne, los huevos y los productos lácteos, nunca en los vegetales sin enriquecer.

El hierro sigue la misma lógica: la acidez transforma el hierro no hemo de los vegetales en una forma soluble, mejor absorbida, mientras que el hierro hemo de la carne pasa con independencia del pH. Un uso prolongado puede, por tanto, dificultar la absorción del hierro de origen vegetal, el de las legumbres, las verduras verdes y los cereales integrales, mientras que la vitamina C de las naranjas la mejora. El magnesio exige la misma atención: la FDA notificó en 2011 casos de hipomagnesemia con los IBP, sobre todo tras más de un año, y sus buenas fuentes son las legumbres, los frutos secos, las semillas, las espinacas, el yogur y el chocolate negro. La acidez ayuda por último a solubilizar el calcio, lo que aclara la señal de fracturas observada en el uso prolongado y el interés de un buen estado de vitamina D. Cuando el tratamiento dificulta de forma duradera estas etapas de absorción, la alimentación por sí sola no siempre cubre la diferencia, y un aporte dirigido cobra entonces sentido, junto al tratamiento y nunca en su lugar.

El omeprazol se metaboliza en gran medida en el hígado, a través del citocromo P450, sobre todo las enzimas CYP2C19 y CYP3A4, que lo transforman en dos metabolitos principales. Según el patrimonio genético, esta degradación varía: los metabolizadores lentos del CYP2C19, del 10 al 20 % de las poblaciones de Asia oriental, conservan el medicamento más tiempo y están más expuestos a él. El omeprazol inhibe él mismo el CYP2C19, lo que lo pone en el camino de los medicamentos que dependen de esta enzima.

El clopidogrel es el ejemplo más discutido. Este antiagregante es un profármaco que el CYP2C19 debe activar; asociado al omeprazol, su metabolito activo disminuye con fuerza y su efecto sobre las plaquetas se debilita. La FDA desaconseja asociar el omeprazol o el esomeprazol con el clopidogrel, aunque el alcance clínico real de esta interacción sigue siendo objeto de debate. En cuanto al seguimiento, la FDA recomienda considerar una determinación del magnesio en sangre antes de un tratamiento prolongado y, después, vigilarlo en las personas que toman al mismo tiempo digoxina, diuréticos u otros medicamentos que reducen el magnesio.