Levonorgestrel

El levonorgestrel es un progestágeno de síntesis de segunda generación, derivado de la 19-nortestosterona. Se une a los receptores de la progesterona y, en parte, a los receptores androgénicos. Esta unión retrasa la liberación de la GnRH por el hipotálamo y atenúa el pico de LH que precede normalmente a la ovulación. Al frenar esta señal hormonal, inhibe o retrasa la salida del óvulo, lo que constituye su principal mecanismo de acción.

A esta primera palanca se añade un efecto local: el levonorgestrel espesa el moco cervical, lo que dificulta la movilidad de los espermatozoides y su paso hacia el útero. Un tercer mecanismo, la acción sobre el endometrio, se ha planteado durante mucho tiempo. Para el uso en anticoncepción de urgencia, los datos recientes no muestran un efecto endometrial capaz por sí solo de impedir un embarazo: este punto sigue siendo objeto de debate y no se acepta como mecanismo principal.

Tomado por vía oral, el levonorgestrel se absorbe con rapidez y casi por completo, con una biodisponibilidad cercana al 85 a 100 por ciento y sin efecto de primer paso hepático notable. El pico en la sangre se produce hacia 1,6 horas después de la toma. Una vez en la circulación, está unido en un 97,5 a 99 por ciento a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la globulina que fija las hormonas sexuales, la SHBG, y a la albúmina.

El hígado toma después el relevo: el levonorgestrel se metaboliza allí principalmente por el citocromo CYP3A4, mediante hidroxilación, reducción y conjugación en glucurónidos. Se elimina en cerca del 45 por ciento por la orina y el 32 por ciento por las heces. Su semivida es de unas 24 horas tras una dosis única. Dentro de una píldora combinada, la cinética se vuelve no lineal, porque el etinilestradiol aumenta la tasa de SHBG y por tanto la fracción unida de la hormona: la semivida en estado de equilibrio alcanza entonces unas 36 horas.

En anticoncepción de urgencia, el levonorgestrel se toma en una sola vez, lo antes posible y dentro de las 72 horas siguientes a una relación no protegida. Su eficacia disminuye a medida que se retrasa la toma: cada hora ganada cuenta. El efecto de una comida sobre la velocidad y la magnitud de la absorción no se ha evaluado, por lo que no existe una indicación establecida de tomarlo con o sin alimentos.

Utilizado como anticoncepción hormonal regular, se toma de forma continua, sin interrupción decidida por cuenta propia, ya que la interrupción expone al riesgo de embarazo. Ciertas señales obligan a hablar con un profesional en lugar de esperar: una regla retrasada más de una semana, un dolor abdominal bajo o unos sangrados irregulares que persisten justifican una evaluación ginecológica.

En el ensayo clínico de la anticoncepción de urgencia con levonorgestrel 1,5 mg, los efectos comunicados con mayor frecuencia afectaban primero al ciclo y al estado general. Un sangrado menstrual más abundante afectó al 30,9 por ciento de las mujeres, las náuseas al 13,7 por ciento, el dolor abdominal bajo al 13,3 por ciento, el cansancio al 13,3 por ciento, la cefalea al 10,3 por ciento y los mareos al 9,6 por ciento. Estos efectos siguen a la toma.

En anticoncepción hormonal, los trastornos del ciclo son el efecto más frecuente: sangrados irregulares, sangrados poco frecuentes, ausencia de reglas o reglas dolorosas. Se han notificado acontecimientos graves como el embarazo extrauterino, el accidente cerebrovascular y la anafilaxia, pero de forma poco frecuente.

La repercusión nutricional documentada afecta a los anticonceptivos orales combinados, los que asocian un estrógeno, el etinilestradiol, a un progestágeno como el levonorgestrel. Se atribuye sobre todo al componente estrogénico. Las revisiones describen en las usuarias niveles séricos más bajos de vitaminas del grupo B, de vitamina C y de vitamina E, así como de zinc, magnesio y selenio, con descensos a veces proporcionales a la duración de uso. Estos nutrientes se encuentran en un plato variado: las legumbres y las espinacas para los folatos, las semillas de calabaza y la carne roja para el zinc, las almendras y el chocolate negro para el magnesio.

El caso de la vitamina B12 merece un matiz: aparece significativamente más baja en las usuarias, pero este descenso podría reflejar una redistribución más que una carencia real, y su mecanismo queda por precisar. Para la vitamina B6 y los folatos, las diferencias no siempre se encuentran. Los huevos, el salmón y los productos animales cubren la B12, mientras que las verduras aportan los folatos. Cuando un aporte alimentario regular cuesta seguir el ritmo a lo largo del tiempo, un complemento dirigido cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.

Un plato pensado en torno a estos nutrientes sostiene el mismo terreno que solicita la anticoncepción. Apostar por las verduras, los frutos secos, las semillas y una fuente regular de proteínas da al cuerpo con qué mantener sus reservas de vitaminas B, de magnesio y de zinc.

Algunos medicamentos reducen la eficacia del levonorgestrel al acelerar su degradación. Los inductores del CYP3A4 y del transportador glucoproteína P disminuyen sus concentraciones: rifampicina, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos e hipérico. El hipérico ilustra bien el riesgo: entre 2000 y 2014, la agencia británica MHRA recibió 19 notificaciones de interacciones sospechadas, entre ellas 15 embarazos no deseados y 4 sangrados intercurrentes. En las mujeres tratadas con efavirenz o con rifampicina, doblar la dosis, es decir 3 mg en lugar de 1,5 mg, compensa en gran parte la pérdida de exposición; en la práctica, bajo estos tratamientos se recomienda una dosis adaptada u otro método anticonceptivo.

El seguimiento acompaña estas situaciones. Comprende una analítica hepática, en particular en caso de afectación del hígado, y una vigilancia reforzada cuando se asocia un inductor del CYP3A4. En el plano ginecológico, es necesaria una evaluación si la regla se retrasa más de una semana, en caso de dolor abdominal bajo o de sangrados irregulares que persisten. Estas referencias permiten distinguir un efecto esperado de una señal que requiere una opinión médica.