Furosemide

La furosemide è un diuretico dell’ansa. Agisce nel rene, sul tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle, dove blocca il cotrasportatore sodio-potassio-2 cloruri, chiamato NKCC2. Questo trasportatore è la porta attraverso cui il sodio, il potassio e il cloro ripassano dal tubulo urinario al sangue. Inibendolo, la furosemide impedisce questo riassorbimento, e sia il sale sia l’acqua vengono eliminati in maggiore quantità con le urine.

Questa azione è potente. A livello molecolare, il cotrasportatore NKCC2 è a sua volta regolato, dopo la somministrazione di furosemide, dalla via del GMP ciclico e della proteina chinasi I dipendente dal cGMP. Riducendo il volume di acqua e di sale trattenuto dall’organismo, la furosemide allevia gli edemi e contribuisce ad abbassare la pressione arteriosa.

La furosemide serve prima di tutto a eliminare un eccesso di liquidi. È indicata nel trattamento degli edemi associati all’insufficienza cardiaca congestizia, alla cirrosi epatica e alle malattie renali, tra cui la sindrome nefrosica. Per via orale, può essere utilizzata anche nell’ipertensione arteriosa, quando il medico cerca di ridurre la volemia.

Il suo effetto è rapido. Dopo una somministrazione orale, la diuresi inizia entro 30-60 minuti, l’effetto massimo si verifica nella prima o seconda ora, e la durata d’azione è di circa 6-8 ore. L’emivita terminale si aggira sulle 2 ore, il che spiega un’azione forte ma relativamente breve, da rinnovare secondo la prescrizione.

La furosemide si assume di solito una volta al giorno, al mattino. Poiché una dose agisce per circa 6 ore e fa urinare di più, è meglio non assumerla dopo le 16 né la sera, per non doversi alzare di notte. Il suo assorbimento orale è incompleto e variabile: nell’adulto sano a digiuno, la biodisponibilità è di circa il 64 per cento a partire dalle compresse e del 60 per cento a partire dalla soluzione orale, rispetto all’iniezione endovenosa.

L’assunzione di cibo può modificare questo assorbimento, il che rende la regolarità tanto più utile: mantenere lo stesso momento e le stesse condizioni da un giorno all’altro stabilizza l’effetto. Il trattamento non si interrompe da sé, perché sospendere il diuretico può far tornare la ritenzione idrica. Ogni modifica della dose si decide con il medico, che segue la pressione e i sintomi.

Aumentando fortemente l’eliminazione di sale e acqua, la furosemide sposta anche l’equilibrio degli elettroliti. Può provocare anomalie elettrolitiche, come iponatriemia, ipocloremia, ipopotassiemia e ipomagnesiemia. La loro frequenza e la loro intensità dipendono dalla dose cumulativa, cosa che il monitoraggio di laboratorio permette di controllare.

L’ototossicità è un effetto più raro: disturbi dell’udito il più delle volte transitori e, eccezionalmente, permanenti. Si manifesta soprattutto con alte dosi per via endovenosa o durante un’infusione rapida, in caso di insufficienza renale, o quando la furosemide è associata ad altri farmaci tossici per l’orecchio come gli aminoglicosidi. Queste situazioni riguardano l’ambito ospedaliero più che l’assunzione orale quotidiana.

Oltre al sodio, l’inibizione di NKCC2 modifica il trasporto di altri minerali. Bloccando questo trasportatore nel tratto ascendente spesso, la furosemide dissipa il gradiente elettrico transepiteliale e provoca una marcata perdita urinaria di calcio e magnesio. La deplezione di magnesio, o ipomagnesiemia, è un effetto frequente dei diuretici dell’ansa, il che fa del magnesio uno dei minerali da tenere sotto controllo.

La furosemide interessa anche una vitamina idrosolubile, la tiamina, o vitamina B1. Ne aumenta l’escrezione urinaria in modo dose-dipendente: uno studio su volontari sani ha mostrato che dosi basse, somministrate per via endovenosa, aumentano già questa perdita. In pazienti con insufficienza cardiaca trattati a lungo, diversi lavori riportano gradi variabili di carenza di tiamina, soprattutto ad alte dosi; il meccanismo principale è l’aumento del flusso urinario, con una possibile inibizione diretta della captazione cellulare della vitamina.

La furosemide dà luogo a diverse interazioni da conoscere. Gli antinfiammatori non steroidei ne riducono l’efficacia e aumentano il rischio renale. L’associazione con gli aminoglicosidi accresce il rischio di danno all’orecchio e al rene. Aumenta la litiemia, con un rischio di tossicità da litio. Infine, l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia che induce aumentano la tossicità della digossina, il che impone una vigilanza particolare nei pazienti trattati con questo farmaco.

Il monitoraggio accompagna quindi il trattamento dall’inizio alla fine. Si basa sul controllo degli elettroliti sierici, cioè sodio, potassio, cloro, magnesio e calcio, sulla sorveglianza della funzione renale, della pressione arteriosa e dei sintomi, tra cui l’udito. Questo monitoraggio permette di aggiustare la dose e di individuare precocemente uno squilibrio, per trarre il meglio dal diuretico limitandone i rischi.