Altizide

L’altizide è un diuretico tiazidico. Agisce nel rene, a livello del tubulo contorto distale del nefrone, dove blocca il cotrasportatore sodio-cloruro, chiamato anche simportatore Na-Cl o proteina NCC (gene SLC12A3). Questo trasportatore è la principale porta di ingresso del sodio in questo punto del tubulo. Bloccandolo, l’altizide impedisce il riassorbimento del sodio e del cloruro.

Il sodio e il cloruro così trattenuti nel tubulo trascinano l’acqua con sé: l’eliminazione di sale e di acqua con le urine aumenta. Il volume del sangue diminuisce e la pressione arteriosa cala. La sua formula chimica è C11H14ClN3O4S3 e la sua denominazione comune è altiazide.

L’altizide non è commercializzato da solo: esiste unicamente in associazione fissa con lo spironolattone, in particolare con il nome Aldactazine. Lo spironolattone è un antagonista dei recettori dei mineralcorticoidi, in altre parole un antialdosteronico. Si oppone all’azione dell’aldosterone sul tubulo distale e sul dotto collettore, il che risparmia il potassio.

L’associazione segue una logica elettrolitica. Il tiazidico fa perdere potassio, mentre lo spironolattone lo trattiene: il calo della potassiemia provocato dal solo diuretico ne risulta limitato. Le due molecole hanno anche durate d’azione complementari: lo spironolattone ha un’emivita breve, di circa 1,4 ore, ma il suo effetto si prolunga grazie a metaboliti attivi, tra cui il canrenone, la cui emivita raggiunge circa 16,5 ore.

I diuretici tiazidici come l’altizide sono prescritti in primo luogo nell’ipertensione arteriosa. Abbassando il volume del sangue e poi riducendo la pressione che il sangue esercita sulle pareti delle arterie, riportano la pressione verso valori più bassi.

Servono anche a trattare gli edemi, quegli accumuli di acqua nei tessuti legati a un’insufficienza cardiaca, a una cirrosi del fegato o a una malattia renale. Aumentando l’eliminazione di sale e di acqua, il diuretico aiuta a riassorbire questa ritenzione. L’aggiunta dello spironolattone combina allora due azioni sul rene risparmiando al tempo stesso il potassio.

Un diuretico tiazidico si assume al mattino, con del cibo. Poiché fa urinare di più, l’assunzione mattutina evita i risvegli notturni per andare in bagno. L’emivita dei tiazidici varia a seconda della molecola, da qualche ora a una quindicina di ore (per esempio da 5,6 a 14,8 ore per l’idroclorotiazide), il che giustifica un’assunzione quotidiana.

La regolarità è prioritaria: il trattamento si assume ogni giorno, preferibilmente a un orario fisso, per mantenere una pressione stabile. Non lo si interrompe di propria iniziativa, anche se la pressione sembra normalizzata, perché l’ipertensione ritorna alla sospensione. Ogni modifica della dose si decide con il medico, sulla base della misurazione della pressione e degli esami del sangue.

Il versante tiazidico modifica gli elettroliti del sangue. L’effetto più frequente è l’ipopotassiemia, un calo del potassio nel sangue; possono comparire anche un’iponatriemia (calo del sodio), un’ipomagnesiemia (calo del magnesio), un’iperuricemia che può scatenare un attacco di gotta, un’ipercalcemia e un’iperglicemia. L’ipopotassiemia dipende da due meccanismi: l’inibizione del cotrasportatore Na-Cl e la stimolazione dell’aldosterone, che attiva la pompa Na+/K+-ATPasi del dotto collettore e fa passare il potassio nelle urine. A differenza di molti farmaci, il tiazidico riduce l’eliminazione urinaria del calcio: trattiene il calcio anziché demineralizzare.

Il versante spironolattone ha altri effetti. Il più caratteristico è l’iperpotassiemia, un aumento del potassio: tra i pazienti cardiaci trattati, dal 10 al 15% ne presenta una, e il 6% una forma grave. Poiché lo spironolattone agisce anche sui recettori androgenici e progestinici, può provocare una ginecomastia nell’uomo, uno sviluppo del tessuto mammario dose-dipendente: nello studio RALES, a 25 mg al giorno, è comparsa nel 9,1% degli uomini contro l’1,3% con placebo. Nella donna, può causare disturbi mestruali e tensione mammaria.

Diversi farmaci interagiscono con questo trattamento. I tiazidici riducono l’eliminazione renale del litio e aumentano il rischio di tossicità: l’associazione è sconsigliata. Diminuiscono anche l’eliminazione dell’acido urico, con cui competono sullo stesso trasportatore, il che spiega l’iperuricemia. L’ipopotassiemia che provocano aumenta la sensibilità del cuore ai digitalici e può favorire aritmie gravi. I FANS e i salicilati come l’aspirina riducono l’effetto diuretico e aumentano il rischio di insufficienza renale acuta. A causa dello spironolattone, associare un ACE-inibitore, un sartano o un integratore di potassio aumenta il rischio di iperpotassiemia.

Il monitoraggio si basa su prelievi di sangue regolari. Vi si controllano la natriemia, la potassiemia, l’uricemia, la calcemia e la funzione renale, perché il trattamento sposta questi parametri. La potassiemia richiede un’attenzione particolare: il tiazidico tende a farla scendere, lo spironolattone a farla salire, e altri farmaci come i betabloccanti, gli ACE-inibitori e i sartani possono aggravare l’iperpotassiemia. Infine, i tiazidici sono controindicati in caso di anuria, l’assenza di emissione di urina, e di allergia ai sulfamidici, perché contengono un gruppo sulfamidico.