Indapamide

L’indapamide è un diuretico simile ai tiazidici. Non è un vero tiazidico: è un derivato sulfonamidico costruito attorno a un nucleo indolico, chiamato indolina. Agisce sul rene, a livello del segmento corticale di diluizione, cioè il tubulo contorto distale, dove inibisce il riassorbimento del sodio. Frenando questo riassorbimento, aumenta l’eliminazione urinaria di sodio e di cloruro, e quindi di sale e di acqua.

Alle dosi impiegate contro l’ipertensione, la sua azione non si limita a questo effetto diuretico. L’indapamide riduce la resistenza delle piccole arterie periferiche e migliora la compliance arteriosa, cioè la capacità delle arterie di lasciarsi distendere. Agisce con poco o nessun effetto sulla gittata cardiaca, sulla frequenza o sul ritmo del cuore. La pressione arteriosa scende attraverso queste due vie combinate, renale e vascolare.

L’indapamide è indicata nel trattamento dell’ipertensione arteriosa. Si prescrive da sola, quando basta a riportare la pressione nell’obiettivo, oppure in associazione con altri antipertensivi quando occorre combinare più meccanismi. È la sua ragion d’essere principale e l’indicazione per cui è più usata a dosi basse.

Negli Stati Uniti, la scheda tecnica riporta anche un’indicazione nella ritenzione di acqua e sale dell’insufficienza cardiaca congestizia, con una dose iniziale di 2,5 mg al mattino. In questo contesto è l’effetto diuretico a essere ricercato, per aiutare l’organismo a eliminare l’eccesso di acqua e di sale. L’obiettivo resta tuttavia soprattutto pressorio, e il calo della pressione si ottiene a dosi basse.

Nell’ipertensione, la dose iniziale è di 1,25 mg in un’unica assunzione al mattino. Può essere aumentata a intervalli di quattro settimane fino a 5 mg al giorno, secondo la risposta pressoria. La forma a rilascio prolungato, Natrilix SR 1,5 mg, si assume in ragione di una compressa ogni 24 ore, preferibilmente al mattino, deglutita intera con acqua e senza masticarla. L’assunzione mattutina evita i risvegli notturni, poiché il medicinale fa urinare di più.

La regolarità governa tutto il beneficio: un’assunzione al giorno, alla stessa ora, senza saltare un giorno. L’emivita di eliminazione della forma a rilascio prolungato è di 14 a 24 ore, con una media di 18 ore, il che consente una copertura sulle 24 ore con una sola assunzione. Non bisogna sospenderla di propria iniziativa: l’ipertensione non si avverte, e la pressione risale senza segno d’allarme non appena si interrompe. Ogni modifica si decide con il medico.

L’effetto più frequente è il calo del potassio nel sangue, l’ipopotassiemia, classificata come comune, cioè tra un paziente su cento e uno su dieci. Negli studi condotti a 1,25 mg, il 20 per cento dei pazienti ha presentato almeno una potassiemia inferiore a 3,4 mEq/L, e un’ipopotassiemia sintomatica è comparsa nel 2 per cento. Il calo dipende dalla dose: in media 0,28 mEq/L a 1,25 mg, 0,61 mEq/L a 5 mg e 0,76 mEq/L a 10 mg al giorno. È il parametro più sorvegliato con questo trattamento.

Gli altri effetti si distribuiscono secondo la loro frequenza. L’iponatriemia e la disfunzione erettile sono non comuni, tra un caso su 1000 e uno su 100; le reazioni di ipersensibilità e le eruzioni maculopapulose sono comuni; l’ipomagnesiemia e l’ipocloremia sono rare, e l’ipercalcemia molto rara. La glicemia e l’acido urico nel sangue possono aumentare, con frequenza non nota: l’acido urico aumenta in media di circa 0,69 mg/100 mL a 1,25 mg, e può scatenarsi un attacco di gotta nei pazienti già iperuricemici. Sono state segnalate iponatriemie gravi, accompagnate da ipopotassiemia, alle dosi raccomandate.

Bloccando il riassorbimento del sodio a monte, l’indapamide invia più sodio nelle porzioni distali del nefrone, dove viene in parte scambiato con il potassio: il potassio se ne va allora più abbondantemente nelle urine. Il magnesio segue una logica simile, perché i diuretici simili ai tiazidici aumentano la sua escrezione urinaria, il che può portare a un’ipomagnesiemia. Sono i due minerali le cui riserve si impoveriscono con questo trattamento.

Il calcio, invece, evolve in senso opposto: i tiazidici e i loro simili riducono la sua escrezione urinaria, il che può provocare un aumento lieve e transitorio della calcemia. È coinvolto anche il metabolismo dello zucchero, poiché un diabete latente può manifestarsi e il fabbisogno di insulina dei diabetici può modificarsi. Per il potassio e il magnesio, l’alimentazione resta il mezzo più semplice per ricostituire le riserve, oltre al trattamento.

Il monitoraggio si basa anzitutto sugli elettroliti. La natriemia si misura prima del trattamento, poi a intervalli regolari; la prima potassiemia deve essere ottenuta durante la prima settimana, e un’ipopotassiemia sotto 3,4 mmol/L deve essere corretta. La scheda tecnica statunitense raccomanda dosaggi periodici degli elettroliti sierici e un monitoraggio periodico dell’acido urico durante il trattamento.

Nel paziente diabetico, il monitoraggio della glicemia è importante, in particolare in caso di ipopotassiemia, perché le due cose si ripercuotono l’una sull’altra. L’indapamide è legata alle proteine plasmatiche in misura del 71 a 79 per cento, il che conta quando è associata ad altri medicinali. Questo monitoraggio biologico consente di aggiustare la dose e di cogliere presto gli squilibri prima che diventino fastidiosi.