Drospirénone

La drospirénone est un progestatif de synthèse dérivé de la spironolactone. Elle se fixe sur trois récepteurs et y produit trois effets distincts. Sur le récepteur de la progestérone, elle agit comme agoniste et reproduit l’action de l’hormone naturelle. Sur le récepteur des minéralocorticoïdes, elle agit en antagoniste, ce qui lui confère une activité anti-aldostérone. Sur le récepteur des androgènes, elle agit également en antagoniste, d’où un effet anti-androgène.

Sur le versant anti-minéralocorticoïde, environ 3 à 4 mg de drospirénone équivalent à peu près à 20 à 25 mg de spironolactone. En pratique contraceptive, l’effet recherché passe par la suppression de l’ovulation, que la drospirénone assure associée à un estrogène ou seule dans la pilule progestative. Les deux autres versants, anti-aldostérone et anti-androgène, expliquent une bonne partie de ses usages annexes et de ses effets à surveiller. C’est ce triple profil qui distingue la molécule des autres progestatifs.

La drospirénone entre le plus souvent dans des pilules combinées, associée à l’éthinylestradiol. Les dosages courants sont 30 µg d’éthinylestradiol avec 3 mg de drospirénone (Yasmin) et 20 µg avec 3 mg (Yaz). Sa première indication est la contraception, où elle bloque l’ovulation de façon fiable. Grâce à son profil anti-androgène, elle sert aussi dans l’acné modérée, le syndrome prémenstruel et le trouble dysphorique prémenstruel.

Elle existe également sous forme de pilule progestative seule, sans estrogène, ce qui élargit son usage aux femmes chez qui les estrogènes sont déconseillés. Le choix entre pilule combinée et progestative seule dépend du terrain de chacune et se décide avec le médecin. Dans tous les cas, la logique reste la même : empêcher l’ovulation tout en tirant parti des effets propres de la molécule. Les indications hormonales annexes, acné ou syndrome prémenstruel, découlent directement de son action anti-androgène.

La drospirénone se prend par voie orale, un comprimé une fois par jour. L’absorption ne dépend pas des repas : le comprimé se prend avec ou sans nourriture, au moment qui s’intègre le mieux à la journée. Sa biodisponibilité orale se situe entre 66 et 85 %, et la concentration sanguine atteint son pic 1 à 6 heures après la prise. Sa demi-vie d’élimination avoisine 30 heures, avec une fourchette rapportée de 25 à 33 heures.

La régularité fait tout l’effet d’une pilule. Prendre le comprimé à heure fixe entretient une couverture stable et limite les oublis. Un arrêt décidé seul, en cours de plaquette, expose à un risque de grossesse et peut dérégler le cycle. Toute pause, tout changement de pilule se discute avec le professionnel qui suit la contraception, jamais en solitaire.

L’effet le plus spécifique de la drospirénone tient à son activité anti-aldostérone : elle tend à retenir le potassium. Une hyperkaliémie persistante ayant imposé l’arrêt du traitement est survenue chez environ 2 femmes sur 1000, soit 0,2 %, sous 4 mg par jour de drospirénone seule dans les essais cliniques. Cet événement demeure rare, mais il explique la vigilance particulière chez les femmes déjà exposées à un excès de potassium. Chez la plupart des utilisatrices dont les reins fonctionnent normalement, l’équilibre du potassium reste maîtrisé.

Sous pilule progestative à la drospirénone seule, les effets indésirables rapportés incluent des poussées d’acné, des kystes ovariens folliculaires et des irrégularités menstruelles. Ces irrégularités, saignements intermenstruels ou cycles décalés, sont fréquentes en début d’utilisation et s’atténuent souvent avec le temps. Les kystes ovariens folliculaires sont le plus souvent bénins et régressent spontanément. Les poussées d’acné peuvent surprendre, la molécule étant par ailleurs employée contre l’acné dans ses formes combinées.

Les contraceptifs oraux combinés, ceux qui contiennent un estrogène, ont été associés à une baisse du statut en folates. C’est la raison pour laquelle certaines associations à la drospirénone, comme Beyaz et Safyral, ajoutent directement du lévoméfolate. Dans l’assiette, les folates viennent surtout des légumes verts à feuilles comme les épinards, des légumineuses comme les lentilles et les pois chiches, du brocoli et des oranges. Ces mêmes aliments couvrent aussi une part des besoins en vitamines du groupe B.

Le potassium mérite une place à part avec cette molécule. Comme la drospirénone tend à le retenir, les femmes à risque d’hyperkaliémie n’ont pas à forcer sur les aliments qui en regorgent, et cet équilibre se règle avec le médecin. Chez les autres, le potassium des bananes, des avocats, des pommes de terre et du yaourt garde toute sa place dans une alimentation variée. En plus de votre traitement, jamais à sa place, un apport ciblé en folates prend son sens quand l’alimentation seule ne compense pas ce que la pilule déplace.

Cet apport ciblé trouve son sens dans une association observée : les contraceptifs combinés contenant un estrogène ont été associés à une baisse du statut en folates, que la seule assiette ne comble pas toujours. Un complément qui vise précisément les folates et les vitamines B rejoint alors le même terrain que le traitement, sans jamais s’y substituer.

La drospirénone est oxydée par le CYP3A4, en plus de voies indépendantes du CYP450. Les inducteurs puissants du CYP3A4 accélèrent son élimination et peuvent réduire son efficacité contraceptive. À l’inverse, sous inhibiteur puissant du CYP3A4 pris de façon prolongée, une surveillance du potassium est conseillée le premier mois. Ce jeu enzymatique justifie de signaler tout autre médicament au prescripteur.

Le second axe de surveillance porte sur le potassium. Un dosage de la kaliémie est recommandé chez les femmes à risque : insuffisance rénale, hépatique ou surrénalienne, ou prise de médicaments qui élèvent le potassium. Ces médicaments incluent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les diurétiques épargneurs de potassium, les suppléments de potassium, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, l’héparine et les antagonistes de l’aldostérone. Ce suivi cible les situations où le potassium pourrait monter au-delà du souhaitable.