Lévonorgestrel

Le lévonorgestrel est un progestatif de synthèse de deuxième génération, dérivé de la 19-nortestostérone. Il se lie aux récepteurs de la progestérone et, en partie, aux récepteurs androgéniques. Cette liaison retarde la libération de la GnRH par l’hypothalamus et atténue le pic de LH qui précède normalement l’ovulation. En freinant ce signal hormonal, il inhibe ou retarde la sortie de l’ovule, ce qui constitue son mode d’action principal.

À ce premier levier s’ajoute un effet local : le lévonorgestrel épaissit la glaire cervicale, ce qui gêne la mobilité des spermatozoïdes et leur passage vers l’utérus. Un troisième mécanisme, l’action sur l’endomètre, a longtemps été évoqué. Pour l’usage en contraception d’urgence, les données récentes ne montrent pas d’effet endométrial capable à lui seul d’empêcher une grossesse : ce point reste débattu et n’est pas retenu comme mécanisme principal.

Pris par la bouche, le lévonorgestrel est absorbé rapidement et presque en totalité, avec une biodisponibilité proche de 85 à 100 pour cent et sans effet de premier passage hépatique notable. Le pic dans le sang survient vers 1,6 heure après la prise. Une fois dans la circulation, il est lié à 97,5 à 99 pour cent aux protéines plasmatiques, surtout à la globuline qui lie les hormones sexuelles, la SHBG, et à l’albumine.

Le foie prend ensuite le relais : le lévonorgestrel y est métabolisé principalement par le cytochrome CYP3A4, par hydroxylation, réduction et conjugaison en glucuronides. Il est éliminé pour environ 45 pour cent par les urines et 32 pour cent par les selles. Sa demi-vie est d’environ 24 heures après une dose unique. Au sein d’une pilule combinée, la cinétique devient non linéaire, car l’éthinylestradiol augmente le taux de SHBG et donc la fraction liée de l’hormone : la demi-vie à l’état d’équilibre atteint alors environ 36 heures.

En contraception d’urgence, le lévonorgestrel se prend en une seule fois, le plus tôt possible et dans les 72 heures qui suivent un rapport non protégé. Son efficacité diminue à mesure que l’on retarde la prise : chaque heure gagnée compte. L’effet d’un repas sur la vitesse et l’ampleur de l’absorption n’a pas été évalué, il n’existe donc pas de consigne établie de le prendre avec ou sans nourriture.

Utilisé en contraception hormonale régulière, il se prend de façon suivie, sans interruption décidée seule, car l’arrêt expose au risque de grossesse. Certains signaux imposent d’en parler à un professionnel plutôt que de patienter : des règles retardées de plus d’une semaine, une douleur abdominale basse ou des saignements irréguliers qui persistent justifient une évaluation gynécologique.

Dans l’essai clinique de la contraception d’urgence par lévonorgestrel 1,5 mg, les effets les plus souvent rapportés portaient d’abord sur le cycle et l’état général. Des saignements menstruels plus abondants ont concerné 30,9 pour cent des femmes, des nausées 13,7 pour cent, des douleurs abdominales basses 13,3 pour cent, une fatigue 13,3 pour cent, des céphalées 10,3 pour cent et des vertiges 9,6 pour cent. Ces effets suivent la prise.

En contraception hormonale, les troubles du cycle sont l’effet le plus courant : saignements irréguliers, saignements peu fréquents, absence de règles ou règles douloureuses. Des événements graves comme la grossesse extra-utérine, l’accident vasculaire cérébral et l’anaphylaxie ont été rapportés, mais rarement.

Le retentissement nutritionnel documenté concerne les contraceptifs oraux combinés, ceux qui associent un estrogène, l’éthinylestradiol, à un progestatif comme le lévonorgestrel. Il est surtout attribué à la composante estrogénique. Les revues rapportent chez les utilisatrices des taux sériques plus bas de vitamines du groupe B, de vitamine C et de vitamine E, ainsi que de zinc, de magnésium et de sélénium, avec des baisses parfois proportionnelles à la durée d’utilisation. On retrouve ces nutriments dans une assiette variée : les légumineuses et les épinards pour les folates, les graines de courge et la viande rouge pour le zinc, les amandes et le chocolat noir pour le magnésium.

Le cas de la vitamine B12 mérite une nuance : elle apparaît significativement plus basse chez les utilisatrices, mais cette baisse pourrait refléter une redistribution plutôt qu’une carence réelle, et son mécanisme reste à préciser. Pour la vitamine B6 et les folates, les différences ne sont pas toujours retrouvées. Les œufs, le saumon et les produits animaux couvrent la B12, tandis que les légumes verts apportent les folates. Quand un apport alimentaire régulier peine à suivre sur la durée, un complément ciblé prend son sens, en plus de votre traitement, jamais à sa place.

Une assiette pensée autour de ces nutriments soutient le même terrain que celui que sollicite la contraception. Miser sur les légumes verts, les fruits à coque, les graines et une source régulière de protéines donne au corps de quoi entretenir ses réserves en vitamines B, en magnésium et en zinc.

Certains médicaments réduisent l’efficacité du lévonorgestrel en accélérant sa dégradation. Les inducteurs du CYP3A4 et du transporteur P-glycoprotéine abaissent ses concentrations : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, barbituriques et millepertuis. Le millepertuis illustre bien le risque : entre 2000 et 2014, l’agence britannique MHRA a reçu 19 signalements d’interactions suspectées, dont 15 grossesses non désirées et 4 saignements intercurrents. Chez les femmes traitées par éfavirenz ou par rifampicine, doubler la dose, soit 3 mg au lieu de 1,5 mg, compense en grande partie la perte d’exposition ; en pratique, une dose adaptée ou une autre méthode contraceptive est recommandée sous ces traitements.

Le suivi accompagne ces situations. Il comprend un bilan hépatique, en particulier en cas d’atteinte du foie, et une vigilance renforcée quand un inducteur du CYP3A4 est associé. Sur le plan gynécologique, une évaluation s’impose si les règles tardent de plus d’une semaine, en cas de douleur abdominale basse ou de saignements irréguliers qui persistent. Ces repères permettent de distinguer un effet attendu d’un signal qui demande un avis médical.