Alendronato

L’alendronato appartiene alla famiglia dei bisfosfonati azotati. Una volta in circolo, si lega ai cristalli di idrossiapatite che formano il minerale dell’osso, in particolare là dove il tessuto è in corso di riassorbimento attivo. Questa forte affinità per lo scheletro spiega la sua azione mirata sull’osso piuttosto che sul resto dell’organismo.

Sul posto, penetra nell’osteoclasto, la cellula incaricata di degradare la matrice ossea. All’interno, inibisce un enzima della via del mevalonato, la farnesil pirofosfato sintasi, indispensabile per l’ancoraggio dell’osteoclasto alla superficie dell’osso. Privato di questo ancoraggio, l’osteoclasto si stacca e la sua attività di riassorbimento rallenta. La degradazione della matrice ossea diminuisce, il che lascia al tessuto il tempo di ricostruirsi.

L’alendronato è indicato nel trattamento e nella prevenzione dell’osteoporosi post-menopausale. Serve anche ad aumentare la massa ossea nell’uomo affetto da osteoporosi, a trattare l’osteoporosi indotta dai corticosteroidi e la malattia di Paget dell’osso. Il punto comune di queste situazioni è un osso che si degrada più in fretta di quanto si ricostruisca.

Frenando il riassorbimento, l’alendronato previene la perdita ossea e aumenta la densità minerale dell’osso. Un osso più denso resiste meglio alle sollecitazioni e si rompe con meno facilità. La riduzione del rischio di frattura è l’obiettivo finale del trattamento, ed è su questo orizzonte che se ne giudica l’interesse.

La compressa si assume al mattino, appena alzati, a digiuno, almeno 30 minuti prima del primo alimento, della prima bevanda o di qualsiasi altro medicinale. Va inghiottita con un grande bicchiere di acqua naturale, da 180 a 240 mL, e mai con caffè, tè, succhi, acqua minerale o latte, poiché queste bevande riducono il suo assorbimento già scarso. Dopo l’assunzione, occorre restare in piedi o seduti ben dritti, senza sdraiarsi per almeno 30 minuti e fino al primo pasto, per limitare l’irritazione dell’esofago.

Questo rigore nell’assunzione condiziona l’efficacia: assunta male, la compressa non passa e non agisce. Il trattamento si inscrive nel tempo e non deve essere interrotto di propria iniziativa, anche se l’osso non dà segni di sé. L’emivita terminale dell’alendronato supera i dieci anni, poiché viene rilasciato molto lentamente dallo scheletro: il suo effetto si instaura e si prolunga ben oltre ogni assunzione.

Gli effetti più frequenti riguardano il tratto digestivo superiore. Negli studi clinici, il dolore addominale è stato riportato nell’1,5 - 6,6 % dei pazienti, il rigurgito acido nell’1,1 - 4,3 %, la dispepsia nell’1,1 - 3,6 % e la nausea nell’1,1 - 4,0 %. L’ulcera dell’esofago è rimasta più rara, dallo 0 all’1,5 %, e i dolori muscoloscheletrici hanno riguardato lo 0,3 - 4,1 % dei pazienti. Queste cifre spiegano le istruzioni di assunzione, che mirano a proteggere l’esofago.

L’osteonecrosi della mandibola si verifica con un’incidenza dell’ordine di 1 su 10 000 fino a 1 su 100 000 nei pazienti trattati per osteoporosi, spesso dopo un’estrazione dentale o un’infezione locale, il che giustifica un monitoraggio odontoiatrico. La frattura femorale atipica, a livello della diafisi o della regione sottotrocanterica, può comparire dopo un trattamento prolungato e deve essere sospettata di fronte a un dolore insolito della coscia.

L’alendronato rallenta la distruzione dell’osso, ma la ricostruzione minerale ha bisogno di calcio disponibile. Per questo un’ipocalcemia costituisce una controindicazione: deve essere corretta prima di iniziare il trattamento. Un’insufficienza di vitamina D giustifica un’integrazione prima e durante l’assunzione, poiché la vitamina D condiziona l’omeostasi del calcio nell’organismo.

La vitamina D favorisce l’assorbimento intestinale del calcio: senza di essa, il calcio apportato viene utilizzato male. Un apporto sufficiente di calcio resta d’altronde necessario per la salute ossea per tutta la durata del trattamento. Questa base nutrizionale accompagna il medicinale, in aggiunta al suo trattamento e mai al suo posto, e l’alimentazione ne è il primo fornitore.

Il calcio, gli antiacidi e i medicinali contenenti cationi polivalenti, come il calcio, il magnesio, il ferro o l’alluminio, riducono l’assorbimento dell’alendronato: occorre distanziare la loro assunzione da quella della compressa. La prudenza è raccomandata anche con l’aspirina e gli antinfiammatori non steroidei, per un rischio maggiore di irritazione gastrointestinale quando vengono associati.

Il monitoraggio biologico inquadra il trattamento. Comprende la calcemia e la densità minerale ossea all’inizio, poi un controllo a 6 - 12 mesi, con una sorveglianza del magnesio e del fosforo. L’alendronato è sconsigliato in caso di insufficienza renale grave, al di sotto di una clearance della creatinina di 35 mL/min, il che presuppone di verificare la funzione renale prima di prescriverlo.