Alendronate

L’alendronate appartient à la famille des bisphosphonates azotés. Une fois dans la circulation, il se fixe sur les cristaux d’hydroxyapatite qui forment le minéral de l’os, en particulier là où le tissu est en cours de résorption active. Cette affinité forte pour le squelette explique son action ciblée sur l’os plutôt que sur le reste de l’organisme.

Sur place, il pénètre dans l’ostéoclaste, la cellule chargée de dégrader la matrice osseuse. À l’intérieur, il inhibe une enzyme de la voie du mévalonate, la farnésyl pyrophosphate synthase, indispensable à l’attachement de l’ostéoclaste à la surface de l’os. Privé de cet ancrage, l’ostéoclaste se détache et son activité de résorption ralentit. La dégradation de la matrice osseuse diminue, ce qui laisse au tissu le temps de se reconstruire.

L’alendronate est indiqué dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique. Il sert aussi à augmenter la masse osseuse chez l’homme atteint d’ostéoporose, à traiter l’ostéoporose induite par les corticoïdes et la maladie de Paget osseuse. Le point commun de ces situations est un os qui se dégrade plus vite qu’il ne se reconstruit.

En freinant la résorption, l’alendronate prévient la perte osseuse et augmente la densité minérale de l’os. Un os plus dense résiste mieux aux contraintes et casse moins facilement. La réduction du risque de fracture est l’objectif final du traitement, et c’est sur cet horizon que se juge son intérêt.

Le comprimé se prend le matin, dès le lever, à jeun, au moins 30 minutes avant le premier aliment, la première boisson ou tout autre médicament. Il faut l’avaler avec un grand verre d’eau plate, de 180 à 240 mL, et jamais avec du café, du thé, un jus, une eau minérale ou du lait, car ces boissons réduisent son absorption déjà faible. Après la prise, il faut rester debout ou assis bien droit, sans s’allonger pendant au moins 30 minutes et jusqu’au premier repas, pour limiter l’irritation de l’œsophage.

Cette rigueur de prise conditionne l’efficacité : mal pris, le comprimé ne passe pas et n’agit pas. Le traitement s’inscrit dans la durée et ne doit pas être arrêté de sa propre initiative, même si l’os ne fait pas parler de lui. La demi-vie terminale de l’alendronate dépasse dix ans, car il est relargué très lentement depuis le squelette : son effet s’installe et se prolonge bien au-delà de chaque prise.

Les effets les plus fréquents touchent le tube digestif haut. Dans les essais cliniques, la douleur abdominale a été rapportée chez 1,5 à 6,6 % des patients, la régurgitation acide chez 1,1 à 4,3 %, la dyspepsie chez 1,1 à 3,6 % et les nausées chez 1,1 à 4,0 %. L’ulcère de l’œsophage est resté plus rare, de 0 à 1,5 %, et les douleurs musculosquelettiques ont concerné 0,3 à 4,1 % des patients. Ces chiffres expliquent les consignes de prise, qui visent à protéger l’œsophage.

L’ostéonécrose de la mâchoire survient avec une incidence de l’ordre de 1 pour 10 000 à 1 pour 100 000 chez les patients traités pour ostéoporose, souvent après une extraction dentaire ou une infection locale, ce qui justifie un suivi bucco-dentaire. La fracture fémorale atypique, au niveau de la diaphyse ou de la région sous-trochantérienne, peut apparaître après un traitement prolongé et doit être évoquée devant une douleur inhabituelle de la cuisse.

L’alendronate ralentit la destruction de l’os, mais la reconstruction minérale a besoin de calcium disponible. C’est pourquoi une hypocalcémie constitue une contre-indication : elle doit être corrigée avant de débuter le traitement. Une insuffisance en vitamine D justifie une supplémentation avant et pendant la prise, car la vitamine D conditionne l’homéostasie du calcium dans l’organisme.

La vitamine D favorise l’absorption intestinale du calcium : sans elle, le calcium apporté est mal utilisé. Un apport suffisant en calcium reste par ailleurs nécessaire à la santé osseuse tout au long du traitement. Ce socle nutritionnel accompagne le médicament, en plus de votre traitement et jamais à sa place, et l’alimentation en est le premier fournisseur.

Le calcium, les antiacides et les médicaments contenant des cations polyvalents, comme le calcium, le magnésium, le fer ou l’aluminium, réduisent l’absorption de l’alendronate : il faut espacer leur prise de celle du comprimé. La prudence est également recommandée avec l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, en raison d’un risque accru d’irritation gastro-intestinale lorsqu’ils sont associés.

Le suivi biologique encadre le traitement. Il comprend la calcémie et la densité minérale osseuse au départ, puis un contrôle à 6 à 12 mois, avec une surveillance du magnésium et du phosphore. L’alendronate est déconseillé en cas d’insuffisance rénale sévère, en dessous d’une clairance de la créatinine de 35 mL/min, ce qui suppose de vérifier la fonction rénale avant de le prescrire.