Alendronato

El alendronato pertenece a la familia de los bisfosfonatos nitrogenados. Una vez en la circulación, se fija a los cristales de hidroxiapatita que forman el mineral del hueso, en particular allí donde el tejido está en proceso de resorción activa. Esta fuerte afinidad por el esqueleto explica su acción dirigida al hueso más que al resto del organismo.

En el lugar, penetra en el osteoclasto, la célula encargada de degradar la matriz ósea. En su interior, inhibe una enzima de la vía del mevalonato, la farnesil pirofosfato sintasa, indispensable para la fijación del osteoclasto a la superficie del hueso. Privado de este anclaje, el osteoclasto se desprende y su actividad de resorción se ralentiza. La degradación de la matriz ósea disminuye, lo que deja al tejido el tiempo de reconstruirse.

El alendronato está indicado en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis posmenopáusica. Sirve también para aumentar la masa ósea en el hombre con osteoporosis, para tratar la osteoporosis inducida por corticoides y la enfermedad de Paget ósea. El punto común de estas situaciones es un hueso que se degrada más rápido de lo que se reconstruye.

Al frenar la resorción, el alendronato previene la pérdida ósea y aumenta la densidad mineral del hueso. Un hueso más denso resiste mejor las cargas y se rompe con menos facilidad. La reducción del riesgo de fractura es el objetivo final del tratamiento, y es en este horizonte donde se juzga su interés.

El comprimido se toma por la mañana, nada más levantarse, en ayunas, al menos 30 minutos antes del primer alimento, la primera bebida o cualquier otro medicamento. Hay que tragarlo con un vaso grande de agua sin gas, de 180 a 240 mL, y nunca con café, té, zumo, agua mineral o leche, ya que estas bebidas reducen su absorción, de por sí escasa. Después de la toma, hay que permanecer de pie o sentado bien derecho, sin tumbarse durante al menos 30 minutos y hasta la primera comida, para limitar la irritación del esófago.

Este rigor en la toma condiciona la eficacia: tomado de forma incorrecta, el comprimido no pasa y no actúa. El tratamiento se inscribe en el tiempo y no debe interrumpirse por iniciativa propia, aunque el hueso no dé señales. La semivida terminal del alendronato supera los diez años, pues se libera muy lentamente desde el esqueleto: su efecto se instala y se prolonga mucho más allá de cada toma.

Los efectos más frecuentes afectan al tubo digestivo alto. En los ensayos clínicos, el dolor abdominal se notificó en el 1,5 a 6,6 % de los pacientes, la regurgitación ácida en el 1,1 a 4,3 %, la dispepsia en el 1,1 a 3,6 % y las náuseas en el 1,1 a 4,0 %. La úlcera del esófago fue más rara, del 0 al 1,5 %, y los dolores musculoesqueléticos afectaron al 0,3 a 4,1 % de los pacientes. Estas cifras explican las instrucciones de toma, que buscan proteger el esófago.

La osteonecrosis de la mandíbula aparece con una incidencia del orden de 1 por 10 000 a 1 por 100 000 en los pacientes tratados por osteoporosis, a menudo tras una extracción dental o una infección local, lo que justifica un seguimiento bucodental. La fractura femoral atípica, en la diáfisis o en la región subtrocantérea, puede aparecer tras un tratamiento prolongado y debe considerarse ante un dolor inusual del muslo.

El alendronato ralentiza la destrucción del hueso, pero la reconstrucción mineral necesita calcio disponible. Por ello una hipocalcemia constituye una contraindicación: debe corregirse antes de iniciar el tratamiento. Una insuficiencia de vitamina D justifica una suplementación antes y durante la toma, ya que la vitamina D condiciona la homeostasis del calcio en el organismo.

La vitamina D favorece la absorción intestinal del calcio: sin ella, el calcio aportado se aprovecha mal. Un aporte suficiente de calcio sigue siendo, además, necesario para la salud ósea durante todo el tratamiento. Esta base nutricional acompaña al medicamento, además de su tratamiento y nunca en su lugar, y la alimentación es su primer proveedor.

El calcio, los antiácidos y los medicamentos que contienen cationes polivalentes, como el calcio, el magnesio, el hierro o el aluminio, reducen la absorción del alendronato: hay que separar su toma de la del comprimido. También se recomienda prudencia con la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos, por un riesgo mayor de irritación gastrointestinal cuando se asocian.

El seguimiento biológico enmarca el tratamiento. Comprende la calcemia y la densidad mineral ósea al inicio, y luego un control a los 6 a 12 meses, con una vigilancia del magnesio y del fósforo. El alendronato se desaconseja en caso de insuficiencia renal grave, por debajo de un aclaramiento de creatinina de 35 mL/min, lo que supone comprobar la función renal antes de prescribirlo.