Raloxifene

Il raloxifene appartiene alla famiglia dei modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni, i SERM. La sua particolarità sta in quella parola, selettivo: a seconda del tessuto, si comporta in modo diverso sul recettore degli estrogeni. Nell’osso agisce come agonista, cioè imita l’estrogeno. Nell’utero e nel seno, al contrario, si comporta come antagonista e blocca il recettore.

Questa doppia azione spiega il suo posto nella donna in menopausa. Nell’osso frena il riassorbimento osseo, la fase in cui l’osso vecchio viene degradato, e riduce i marcatori biochimici del rimodellamento. Il risultato si misura: la densità minerale ossea aumenta. Il raloxifene non fabbrica osso nuovo, ne rallenta la perdita.

Il raloxifene segue un percorso metabolico atipico. Non viene trasformato dai citocromi P450, gli enzimi del fegato responsabili della degradazione di numerosi farmaci. Subisce invece un’importante glucuronoconiugazione: il fegato e l’intestino gli legano molecole di glucuronide per renderlo solubile. Questa via particolare limita le interazioni di tipo CYP, frequenti con altri trattamenti.

La sua farmacocinetica spiega anche perché è sufficiente una sola assunzione al giorno. Il raloxifene e i suoi glucuronidi si interconvertono di continuo attraverso un metabolismo reversibile e un ciclo enteroepatico, un andirivieni tra il fegato e l’intestino. Questo riciclo prolunga l’emivita di eliminazione fino a 27,7 ore. La biodisponibilità assoluta resta bassa, intorno al 2 per cento, e il raloxifene circola legato al 95 per cento alle proteine del plasma.

Il raloxifene è indicato nel trattamento e nella prevenzione dell’osteoporosi della donna in menopausa. Dopo la menopausa, il calo degli estrogeni accelera la perdita ossea e rende fragile lo scheletro. Imitando l’estrogeno nell’osso, il raloxifene compensa in parte questa perdita di protezione e riduce il rischio di frattura vertebrale.

Possiede una seconda indicazione, legata alla sua azione antagonista nel seno: la riduzione del rischio di cancro al seno invasivo in alcune donne in menopausa ad alto rischio. La scelta tra il raloxifene e gli altri trattamenti dell’osteoporosi dipende dal profilo di ciascuna donna, dai suoi fattori di rischio osseo e vascolare, e si decide con il medico.

La posologia è semplice: una compressa da 60 mg per via orale, una volta al giorno. Può assumerla in qualsiasi momento della giornata, con o senza pasto, il che lascia molta libertà per inserirla in una routine. La regolarità conta più dell’orario: un’assunzione quotidiana stabile mantiene l’effetto sull’osso.

Il raloxifene agisce sull’osso ma non corregge una carenza di calcio o di vitamina D. Se i suoi apporti alimentari sono insufficienti, si raccomanda un integratore di calcio e di vitamina D in aggiunta al trattamento. Come ogni trattamento dell’osteoporosi, non si interrompe di propria iniziativa: la perdita ossea riprende non appena si sospende, e questa decisione spetta al medico.

Le vampate di calore riguardano il 9,7 per cento delle donne in trattamento con raloxifene 60 mg, contro il 6,4 per cento con placebo. I crampi alle gambe interessano il 7,0 per cento delle donne, contro il 3,7 per cento con placebo. La sindrome simil-influenzale è segnalata nel 13,5 per cento, contro l’11,4 per cento con placebo, e l’edema periferico nel 5,2 per cento, contro il 4,4 per cento.

Il rischio importante da conoscere è vascolare. Il raloxifene aumenta il rischio di tromboembolia venosa, circa 1 caso ogni 100 pazienti trattate: nello studio MORE, 26 casi con raloxifene contro 11 con placebo, cioè un rapporto di rischio di 2,4 (intervallo di confidenza al 95 per cento da 1,2 a 4,5). Un’avvertenza in riquadro segnala questo rischio di trombosi venosa profonda e di embolia polmonare, oltre a un aumento del rischio di morte per ictus nelle donne con malattia coronarica o ad alto rischio coronarico.

Alcune situazioni escludono il raloxifene. È controindicato in caso di anamnesi o di episodio attivo di tromboembolia venosa, e durante la gravidanza o l’allattamento. Un progetto di lungo viaggio in immobilità o un ricovero con allettamento merita di essere segnalato al medico, perché queste situazioni aumentano il rischio venoso.

Due interazioni richiedono attenzione. La colestiramina, un farmaco che cattura gli acidi biliari, riduce l’assorbimento e il ciclo enteroepatico del raloxifene: i due non si assumono insieme. Con il warfarin, un anticoagulante, il raloxifene può modificare il tempo di protrombina, un parametro della coagulazione che deve allora essere monitorato. Il monitoraggio del trattamento combina la misurazione della densità ossea nel tempo con l’attenzione rivolta a questi segnali vascolari.