Acido zoledronico

L’acido zoledronico appartiene alla famiglia dei bifosfonati. Il suo bersaglio nell’osso è l’osteoclasto, la cellula incaricata di degradare il tessuto osseo vecchio. All’interno di questa cellula blocca un enzima preciso, la farnesil pirofosfato sintasi, che appartiene alla via del mevalonato. Questo enzima fabbrica molecole indispensabili alla sopravvivenza e al lavoro dell’osteoclasto.

Bloccando questo enzima, il farmaco impedisce la prenilazione di piccole proteine GTPasi di cui l’osteoclasto ha bisogno per funzionare. Priva di queste proteine, la cellula non può più degradare l’osso mineralizzato e finisce per entrare in apoptosi, la sua morte programmata. Il riassorbimento osseo rallenta, la perdita di massa ossea si inverte e lo scheletro si rinforza.

L’acido zoledronico è indicato nel trattamento e nella prevenzione dell’osteoporosi della donna in menopausa, nell’aumento della massa ossea nell’uomo, nell’osteoporosi provocata dai corticosteroidi e nella malattia ossea di Paget. Il punto in comune di queste situazioni è un osso che si degrada più in fretta di quanto si ricostruisca, il che lo espone alle fratture.

Il suo beneficio è stato stabilito dallo studio HORIZON (Black e coll., New England Journal of Medicine, 2007). Nella donna in menopausa con osteoporosi, un’infusione annuale di 5 mg riduce nell’arco di 3 anni il rischio di fratture vertebrali del 70 per cento e il rischio di fratture dell’anca del 41 per cento rispetto al placebo, con l’anca che passa dal 2,5 all’1,4 per cento di eventi.

L’acido zoledronico si somministra per infusione endovenosa di 5 mg, in una durata di almeno 15 minuti, in ambiente sanitario. Il ritmo è di un’infusione all’anno per trattare l’osteoporosi e di un’infusione ogni 2 anni per la prevenzione. Poiché la via è endovenosa, l’assunzione non dipende né dai pasti né da un orario quotidiano.

Una sola iniezione agisce a lungo. L’eliminazione dal sangue avviene in tre fasi, con un’emivita terminale di 146 ore, e il 39 per cento della dose viene eliminato immodificato nelle urine in 24 ore. Il resto si fissa sull’osso e poi si libera molto lentamente nella circolazione, il che spiega la lunga durata d’azione e il ritmo distanziato delle infusioni. Il ritmo annuale mantiene questa impregnazione ossea da un’infusione alla successiva.

L’effetto più frequente è una reazione detta di fase acuta, che compare nei giorni successivi all’infusione e assomiglia a uno stato simil-influenzale passeggero: febbre, dolori articolari e muscolari, mal di testa. Si attenua in qualche giorno e diminuisce alle infusioni successive. Sull’insieme del follow-up di 3 anni, gli effetti indesiderati più spesso riportati nello studio sull’osteoporosi sono le artralgie nel 23,8 per cento dei pazienti, la febbre nel 17,9 per cento, le cefalee nel 12,4 per cento, le mialgie nell’11,7 per cento e la sindrome simil-influenzale nell’8,8 per cento.

Un calo notevole della calcemia, sotto i 7,5 mg/dL, ha riguardato circa lo 0,2 per cento dei pazienti, senza forma sintomatica osservata, il che giustifica la correzione di ogni ipocalcemia prima della prima infusione. Sono stati riportati due effetti rari ma seri con i bifosfonati, tra cui l’acido zoledronico: l’osteonecrosi della mandibola e le fratture femorali atipiche, a bassa energia. Un dolore alla coscia o all’inguine deve portare a valutare una frattura femorale incompleta.

Il farmaco frena la distruzione dell’osso, ma la ricostruzione richiede materia prima. Durante il trattamento è necessaria una supplementazione: almeno 1200 mg di calcio e da 800 a 1000 UI di vitamina D al giorno nell’osteoporosi. Senza questi apporti, il beneficio sulla solidità ossea non può esprimersi pienamente.

Questa base deve essere presente ancora prima della prima infusione. Un’ipocalcemia e una carenza di vitamina D devono essere corrette efficacemente prima di iniziare il trattamento, poiché l’acido zoledronico tende a far scendere la calcemia. L’alimentazione è il mezzo più semplice e più duraturo per mantenere queste riserve, a complemento di ciò che il medico può prescrivere.

La funzione renale si controlla prima di ogni infusione, tramite un dosaggio della creatinina sierica e un calcolo della clearance secondo la formula di Cockcroft-Gault. Il farmaco è controindicato in caso di ipocalcemia, di clearance della creatinina inferiore a 35 mL/min e di insufficienza renale acuta. Questo controllo condiziona il via libera di ogni iniezione annuale.

Alcune associazioni richiedono prudenza. Gli altri farmaci tossici per il rene, come gli antinfiammatori non steroidei, si aggiungono al rischio renale. I diuretici dell’ansa aumentano il rischio di ipocalcemia, e gli aminoglicosidi possono prolungare l’abbassamento della calcemia. Segnalare l’insieme dei propri trattamenti permette al medico di adeguare il monitoraggio biologico.