Altizida

La altizida es un diurético tiazídico. Actúa en el riñón, a nivel del túbulo contorneado distal de la nefrona, donde bloquea el cotransportador sodio-cloruro, también llamado simportador Na-Cl o proteína NCC (gen SLC12A3). Este transportador es la principal puerta de entrada del sodio en ese punto del túbulo. Al bloquearlo, la altizida impide la reabsorción del sodio y del cloruro.

El sodio y el cloruro así retenidos en el túbulo arrastran el agua consigo: la eliminación de sal y de agua por la orina aumenta. El volumen sanguíneo disminuye y la presión arterial baja. Su fórmula química es C11H14ClN3O4S3 y su denominación común es altiazida.

La altizida no se comercializa sola: solo existe en asociación fija con la espironolactona, en particular bajo el nombre de Aldactazine. La espironolactona es un antagonista de los receptores de los mineralocorticoides, es decir, un antialdosterónico. Se opone a la acción de la aldosterona sobre el túbulo distal y el conducto colector, lo que ahorra potasio.

La asociación sigue una lógica electrolítica. El tiazídico hace perder potasio, mientras que la espironolactona lo retiene: el descenso de la potasemia provocado por el diurético solo queda así limitado. Las dos moléculas tienen además duraciones de acción complementarias: la espironolactona tiene una semivida corta, de unas 1,4 horas, pero su efecto se prolonga gracias a metabolitos activos, entre ellos la canrenona, cuya semivida alcanza unas 16,5 horas.

Los diuréticos tiazídicos como la altizida se prescriben en primer lugar en la hipertensión arterial. Al reducir el volumen sanguíneo y luego la presión que la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias, devuelven la tensión hacia valores más bajos.

También sirven para tratar los edemas, esas acumulaciones de agua en los tejidos ligadas a una insuficiencia cardíaca, a una cirrosis del hígado o a una afección renal. Al aumentar la eliminación de sal y de agua, el diurético ayuda a reabsorber esta retención. La adición de la espironolactona combina entonces dos acciones sobre el riñón preservando a la vez el potasio.

Un diurético tiazídico se toma por la mañana, con comida. Como hace orinar más, la toma matinal evita despertarse por la noche para ir al baño. La semivida de los tiazídicos varía según la molécula, de unas pocas horas a una quincena de horas (por ejemplo, de 5,6 a 14,8 horas para la hidroclorotiazida), lo que justifica una toma diaria.

La regularidad prima: el tratamiento se toma cada día, preferentemente a una hora fija, para mantener una tensión estable. No se interrumpe por iniciativa propia, aunque la tensión parezca normalizada, porque la hipertensión vuelve al suspenderlo. Toda modificación de la dosis se decide con el médico, apoyándose en la medida de la tensión y en los análisis de sangre.

La vertiente tiazídica modifica los electrolitos de la sangre. El efecto más frecuente es la hipopotasemia, un descenso del potasio sanguíneo; también pueden aparecer una hiponatremia (descenso del sodio), una hipomagnesemia (descenso del magnesio), una hiperuricemia que puede desencadenar un ataque de gota, una hipercalcemia y una hiperglucemia. La hipopotasemia se debe a dos mecanismos: la inhibición del cotransportador Na-Cl y la estimulación de la aldosterona, que activa la bomba Na+/K+-ATPasa del conducto colector y hace pasar el potasio a la orina. A diferencia de muchos medicamentos, el tiazídico disminuye la eliminación urinaria del calcio: retiene el calcio en lugar de desmineralizar.

La vertiente espironolactona tiene otros efectos. El más característico es la hiperpotasemia, un aumento del potasio: entre los pacientes cardíacos tratados, del 10 al 15% presentan una, y el 6% una forma grave. Como la espironolactona actúa también sobre los receptores androgénicos y progestágenos, puede provocar una ginecomastia en el hombre, un desarrollo del tejido mamario dependiente de la dosis: en el ensayo RALES, a 25 mg al día, apareció en el 9,1% de los hombres frente al 1,3% con placebo. En la mujer, puede ocasionar trastornos menstruales y tensión mamaria.

Varios medicamentos interactúan con este tratamiento. Los tiazídicos reducen la eliminación renal del litio y aumentan el riesgo de toxicidad: la asociación está desaconsejada. También disminuyen la eliminación del ácido úrico, con el que compiten por el mismo transportador, lo que explica la hiperuricemia. La hipopotasemia que provocan aumenta la sensibilidad del corazón a los digitálicos y puede favorecer arritmias graves. Los AINE y los salicilatos como la aspirina reducen el efecto diurético y aumentan el riesgo de insuficiencia renal aguda. Debido a la espironolactona, asociar un IECA, un ARA-II o un suplemento de potasio incrementa el riesgo de hiperpotasemia.

El seguimiento se basa en análisis de sangre regulares. En ellos se controlan la natremia, la potasemia, la uricemia, la calcemia y la función renal, porque el tratamiento desplaza estos parámetros. La potasemia exige una atención particular: el tiazídico tiende a hacerla bajar, la espironolactona a hacerla subir, y otros medicamentos como los betabloqueantes, los IECA y los ARA-II pueden agravar la hiperpotasemia. Por último, los tiazídicos están contraindicados en caso de anuria, la ausencia de emisión de orina, y de alergia a las sulfamidas, porque contienen un grupo sulfamida.