Altizide

L’altizide est un diurétique thiazidique. Il agit dans le rein, au niveau du tube contourné distal du néphron, où il bloque le cotransporteur sodium-chlorure, aussi appelé symporteur Na-Cl ou protéine NCC (gène SLC12A3). Ce transporteur est la principale porte d’entrée du sodium à cet endroit du tube. En le bloquant, l’altizide empêche la réabsorption du sodium et du chlorure.

Le sodium et le chlorure ainsi retenus dans le tube entraînent l’eau avec eux : l’élimination de sel et d’eau dans les urines augmente. Le volume sanguin diminue, et la pression artérielle baisse. Sa formule chimique est C11H14ClN3O4S3 et sa dénomination commune est althiazide.

L’altizide n’est pas commercialisé seul : il n’existe qu’en association fixe avec la spironolactone, notamment sous le nom Aldactazine. La spironolactone est un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, autrement dit un antialdostérone. Elle s’oppose à l’action de l’aldostérone sur le tube distal et le canal collecteur, ce qui épargne le potassium.

L’association suit une logique électrolytique. Le thiazidique fait perdre du potassium, tandis que la spironolactone en retient : la baisse de la kaliémie provoquée par le diurétique seul s’en trouve limitée. Les deux molécules ont aussi des durées d’action complémentaires : la spironolactone a une demi-vie courte, environ 1,4 heure, mais son effet se prolonge grâce à des métabolites actifs, dont la canrénone, dont la demi-vie atteint environ 16,5 heures.

Les diurétiques thiazidiques comme l’altizide sont prescrits en premier lieu dans l’hypertension artérielle. En abaissant le volume sanguin, puis en réduisant la pression que le sang exerce sur les parois des artères, ils ramènent la tension vers des valeurs plus basses.

Ils servent aussi à traiter les œdèmes, ces accumulations d’eau dans les tissus liées à une insuffisance cardiaque, à une cirrhose du foie ou à une atteinte rénale. En augmentant l’élimination du sel et de l’eau, le diurétique aide à résorber cette rétention. L’ajout de la spironolactone combine alors deux actions sur le rein tout en ménageant le potassium.

On prend un diurétique thiazidique le matin, avec de la nourriture. Comme il fait uriner davantage, la prise matinale évite les réveils nocturnes pour aller aux toilettes. La demi-vie des thiazidiques varie selon la molécule, de quelques heures à une quinzaine d’heures (par exemple 5,6 à 14,8 heures pour l’hydrochlorothiazide), ce qui justifie une prise quotidienne.

La régularité prime : le traitement se prend chaque jour, de préférence à heure fixe, pour maintenir une pression stable. On ne l’arrête pas de sa propre initiative, même si la tension paraît normalisée, car l’hypertension revient à l’arrêt. Toute modification de dose se décide avec le médecin, en s’appuyant sur la mesure de la tension et sur les bilans sanguins.

Le versant thiazidique modifie les électrolytes du sang. L’effet le plus fréquent est l’hypokaliémie, une baisse du potassium sanguin ; peuvent aussi survenir une hyponatrémie (baisse du sodium), une hypomagnésémie (baisse du magnésium), une hyperuricémie qui peut déclencher une crise de goutte, une hypercalcémie et une hyperglycémie. L’hypokaliémie tient à deux mécanismes : l’inhibition du cotransporteur Na-Cl et la stimulation de l’aldostérone, qui active la pompe Na+/K+-ATPase du canal collecteur et fait passer le potassium dans les urines. À la différence de beaucoup de médicaments, le thiazidique diminue l’élimination urinaire du calcium : il retient le calcium plutôt qu’il ne déminéralise.

Le versant spironolactone a d’autres effets. Le plus caractéristique est l’hyperkaliémie, une hausse du potassium : chez des patients cardiaques traités, 10 à 15 % en présentent une, et 6 % une forme sévère. Comme la spironolactone agit aussi sur les récepteurs androgéniques et progestatifs, elle peut provoquer une gynécomastie chez l’homme, un développement du tissu mammaire dose-dépendant : dans l’essai RALES, à 25 mg par jour, il est survenu chez 9,1 % des hommes contre 1,3 % sous placebo. Chez la femme, elle peut entraîner des troubles menstruels et des tensions mammaires.

Plusieurs médicaments interagissent avec ce traitement. Les thiazidiques réduisent l’élimination rénale du lithium et augmentent le risque de toxicité : l’association est déconseillée. Ils diminuent aussi l’élimination de l’acide urique, avec lequel ils entrent en compétition sur le même transporteur, ce qui explique l’hyperuricémie. L’hypokaliémie qu’ils provoquent augmente la sensibilité du cœur aux digitaliques et peut favoriser des arythmies graves. Les AINS et les salicylés comme l’aspirine réduisent l’effet diurétique et augmentent le risque d’insuffisance rénale aiguë. Du fait de la spironolactone, associer un IEC, un ARA2 ou un supplément de potassium majore le risque d’hyperkaliémie.

Le suivi repose sur des prises de sang régulières. On y contrôle la natrémie, la kaliémie, l’uricémie, la calcémie et la fonction rénale, car le traitement déplace ces paramètres. La kaliémie demande une attention particulière : le thiazidique tend à la faire baisser, la spironolactone à la faire monter, et d’autres médicaments comme les bêtabloquants, les IEC et les ARA2 peuvent aggraver l’hyperkaliémie. Enfin, les thiazidiques sont contre-indiqués en cas d’anurie, l’absence d’émission d’urine, et d’allergie aux sulfamides, car ils contiennent un groupement sulfamide.