Esomeprazolo

L’esomeprazolo appartiene alla famiglia degli inibitori della pompa protonica, gli IPP. È un profarmaco: la molecola ingerita è inattiva e assume la sua forma attiva solo dopo una scissione da parte dell’acido, nei canalicoli secretori delle cellule parietali dello stomaco. Lì blocca in modo specifico la pompa protonica H+/K+ ATPasi, l’enzima che comanda l’ultima tappa della secrezione di acido sulla superficie di queste cellule. Neutralizzando questa pompa, l’esomeprazolo sopprime la produzione di acido gastrico alla sua sorgente.

Una volta assorbita, la molecola viene metabolizzata in gran parte dall’isoenzima CYP2C19 del fegato, che forma i metaboliti idrossi e desmetil; il resto passa attraverso il CYP3A4, che forma il metabolita solfone. La sua emivita nel plasma è breve, dell’ordine di 1 a 1,5 ore. Questa brevità nel sangue contrasta con la durata dell’effetto: legandosi alla pompa, l’esomeprazolo blocca la secrezione ben oltre la sua presenza circolante. Il CYP2C19 è anche la porta d’ingresso di diverse interazioni, sulle quali torniamo più avanti.

L’esomeprazolo riduce l’acidità dello stomaco. Viene prescritto nelle affezioni cosiddette legate all’acido, in primo luogo il reflusso gastroesofageo, quando il contenuto acido dello stomaco risale verso l’esofago. Questo reflusso provoca bruciore, un fastidio dietro lo sterno e, con il tempo, un’irritazione della parete. Abbassando la quantità di acido prodotta, il medicinale taglia l’aggressione alla radice invece di neutralizzare semplicemente l’acido già presente.

È inoltre indicato nell’esofagite erosiva, la forma in cui la mucosa dell’esofago è già danneggiata dall’acido. Qui l’obiettivo va oltre il sollievo dei sintomi: si tratta di lasciar cicatrizzare la parete, il che richiede un’acidità durevolmente bassa. È questo duplice scopo, calmare il fastidio e permettere la riparazione, a spiegare perché il trattamento si estenda spesso nel tempo e segua un protocollo preciso.

Il momento dell’assunzione conta quanto la dose. L’esomeprazolo si ingerisce almeno un’ora prima di un pasto, perché le pompe protoniche si attivano nel momento del mangiare: il medicinale è allora presente quando le pompe sono in funzione, il che rafforza la sua efficacia. Per un’unica assunzione al giorno, lo si prende al mattino, prima della colazione. Preso dopo il pasto o a orari casuali, agisce meno bene.

La regolarità è la chiave di questa classe di medicinali. Poiché l’effetto si costruisce nell’arco di più giorni e la molecola blocca le pompe in modo duraturo, un’assunzione dimenticata o spostata fa perdere terreno. Non si modifica la dose e non si interrompe il trattamento di propria iniziativa, anche una volta scomparso il fastidio: l’interruzione si decide con il medico, perché un’interruzione troppo precoce può lasciar tornare i sintomi o interrompere la cicatrizzazione in corso.

Gli effetti indesiderati più comuni sono digestivi e neurologici, e restano moderati. Negli studi sulla cicatrizzazione dell’esofagite erosiva, la cefalea è stata l’effetto più frequente: 5,5 % delle persone in trattamento con 20 mg e 5 % con 40 mg, con la diarrea che compare senza differenza rispetto ai gruppi di controllo. Nel reflusso sintomatico dell’adulto, la diarrea, la cefalea e il dolore addominale sono stati riferiti ciascuno in circa il 4 % dei pazienti. La nausea, la flatulenza, la stitichezza e la secchezza delle fauci sono comparse a tassi comparabili tra i gruppi di trattamento.

Altri effetti si delineano solo quando il trattamento si prolunga e a dosi elevate. Può verificarsi un calo del magnesio nel sangue, o ipomagnesiemia; la sua correzione impone il più delle volte un apporto di magnesio e l’interruzione dell’IPP. Un uso quotidiano su una lunga durata, per esempio oltre i tre anni, può comportare un malassorbimento della vitamina B12, poiché l’acido gastrico partecipa alla sua liberazione dagli alimenti. Infine, un rischio aumentato di frattura dell’anca, del polso o della colonna è stato osservato nelle persone che ricevono dosi elevate su una durata prolungata.

Abbassando l’acidità dello stomaco, l’esomeprazolo interessa anche il modo in cui alcuni nutrienti vengono liberati e poi assorbiti. La vitamina B12 ne è l’esempio più netto: l’acido aiuta a staccarla dagli alimenti, e un trattamento lungo può ostacolarne l’assorbimento. Si trova nei prodotti di origine animale, il pesce, la carne, il pollame, le uova, il latte e i latticini. Il magnesio, che il trattamento prolungato può far calare, si trova negli spinaci, nella frutta a guscio e nel pane integrale.

Altri apporti meritano di restare curati perché dipendono in parte dal pH dello stomaco. Il ferro è fornito meglio dalla carne rossa, dai fagioli, dai ceci, dalla frutta a guscio e dalle albicocche secche; il calcio dal formaggio, dal cavolo riccio e dalle sardine di cui si mangiano le lische. Un piatto vario, ricco di verdure verdi, di pesci e di frutta a guscio, copre già una larga parte di questi bisogni. Quando un trattamento modifica il terreno in modo duraturo, un apporto mirato acquista senso, in aggiunta al trattamento e mai al suo posto.

Due meccanismi spiegano l’essenziale delle interazioni. Attraverso il CYP2C19, l’esomeprazolo riduce la formazione del metabolita attivo del clopidogrel, l’antiaggregante piastrinico, tanto che occorre evitare di associare i due. Attraverso la riduzione dell’acidità, diminuisce l’assorbimento di medicinali la cui biodisponibilità dipende dal pH: l’atazanavir, il nelfinavir, la rilpivirina, il ketoconazolo, i sali di ferro, l’erlotinib e il micofenolato mofetile. All’inverso, può aumentare e prolungare le concentrazioni del metotrexato, soprattutto ad alta dose, con un rischio di tossicità, e interagire con il warfarin, con un possibile aumento dell’INR, come pure con la digossina, il tacrolimus, il cilostazolo e il diazepam.

Il monitoraggio deriva direttamente da questi effetti. È consigliato misurare il magnesio nel sangue prima di avviare un trattamento prolungato, poi controllarlo periodicamente. Ogni associazione con un anticoagulante, il metotrexato o uno dei medicinali citati richiede una sorveglianza ravvicinata, decisa dal medico o dal farmacista. Segnalare l’insieme dei propri trattamenti, compresi quelli assunti senza prescrizione, permette di anticipare queste interazioni invece di scoprirle su un esame.