Esomeprazol

Esomeprazol gehört zur Familie der Protonenpumpenhemmer, den PPI. Es ist ein Prodrug: Das geschluckte Molekül ist inaktiv und nimmt seine wirksame Form erst nach einer Spaltung durch Säure an, in den sekretorischen Kanälchen der Belegzellen des Magens. Dort blockiert es gezielt die H+/K+-ATPase-Protonenpumpe, das Enzym, das den letzten Schritt der Säuresekretion an der Oberfläche dieser Zellen steuert. Indem es diese Pumpe neutralisiert, unterbindet Esomeprazol die Produktion von Magensäure an ihrer Quelle.

Nach der Aufnahme wird das Molekül überwiegend durch das Isoenzym CYP2C19 der Leber verstoffwechselt, das die Hydroxy- und Desmethyl-Metaboliten bildet; der Rest läuft über CYP3A4, das den Sulfon-Metaboliten bildet. Seine Halbwertszeit im Plasma ist kurz, in der Größenordnung von 1 bis 1,5 Stunden. Diese Kürze im Blut steht im Gegensatz zur Dauer der Wirkung: Durch die Bindung an die Pumpe blockiert Esomeprazol die Sekretion weit über seine Anwesenheit im Kreislauf hinaus. CYP2C19 ist außerdem das Einfallstor für mehrere Wechselwirkungen, auf die wir weiter unten zurückkommen.

Esomeprazol senkt die Säure des Magens. Es wird bei den sogenannten säurebedingten Erkrankungen verordnet, allen voran dem gastroösophagealen Reflux, wenn der saure Mageninhalt in die Speiseröhre zurücksteigt. Dieser Reflux verursacht Brennen, ein Unbehagen hinter dem Brustbein und mit der Zeit eine Reizung der Wand. Indem es die Menge der produzierten Säure senkt, unterbindet das Arzneimittel den Angriff an der Wurzel, statt lediglich die bereits vorhandene Säure zu neutralisieren.

Es ist außerdem bei der erosiven Ösophagitis angezeigt, der Form, bei der die Schleimhaut der Speiseröhre bereits durch Säure geschädigt ist. Hier geht das Ziel über die Linderung der Symptome hinaus: Es geht darum, die Wand abheilen zu lassen, was eine dauerhaft niedrige Säure erfordert. Es ist dieses doppelte Ziel, das Unbehagen zu beruhigen und die Reparatur zu ermöglichen, das erklärt, warum sich die Behandlung oft über die Zeit erstreckt und einem genauen Protokoll folgt.

Der Zeitpunkt der Einnahme zählt ebenso viel wie die Dosis. Esomeprazol wird mindestens eine Stunde vor einer Mahlzeit geschluckt, denn die Protonenpumpen werden beim Essen aktiv: Das Arzneimittel ist dann anwesend, wenn die Pumpen laufen, was seine Wirksamkeit verstärkt. Für eine einmalige Einnahme pro Tag nimmt man es morgens, vor dem Frühstück. Nach der Mahlzeit oder zu beliebigen Zeiten eingenommen, wirkt es weniger gut.

Regelmäßigkeit ist der Schlüssel bei dieser Klasse von Arzneimitteln. Da sich die Wirkung über mehrere Tage aufbaut und das Molekül die Pumpen dauerhaft blockiert, führt eine vergessene oder verschobene Einnahme zu Boden­verlust. Die Dosis wird nicht verändert und die Behandlung nicht aus eigenem Antrieb abgebrochen, selbst wenn das Unbehagen verschwunden ist: Das Absetzen wird mit dem Arzt entschieden, denn ein zu frühes Unterbrechen kann die Symptome zurückkehren lassen oder die laufende Abheilung unterbrechen.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind verdauungsbezogen und neurologisch, und sie bleiben mäßig. In den Studien zur Abheilung der erosiven Ösophagitis war der Kopfschmerz die häufigste Wirkung: 5,5 % der Personen unter 20 mg und 5 % unter 40 mg, wobei der Durchfall ohne Unterschied gegenüber den Kontrollgruppen auftrat. Beim symptomatischen Reflux des Erwachsenen wurden Durchfall, Kopfschmerz und Bauchschmerz jeweils bei etwa 4 % der Patienten berichtet. Übelkeit, Blähungen, Verstopfung und Mundtrockenheit traten in vergleichbaren Raten zwischen den Behandlungsgruppen auf.

Andere Wirkungen zeichnen sich erst ab, wenn sich die Behandlung verlängert und bei hohen Dosen. Ein Abfall des Magnesiums im Blut, oder Hypomagnesiämie, kann auftreten; seine Korrektur erfordert meist eine Magnesiumzufuhr und das Absetzen des PPI. Eine tägliche Anwendung über einen langen Zeitraum, zum Beispiel über drei Jahre hinaus, kann zu einer Malabsorption von Vitamin B12 führen, denn die Magensäure ist an dessen Freisetzung aus den Lebensmitteln beteiligt. Schließlich wurde ein erhöhtes Risiko für Brüche der Hüfte, des Handgelenks oder der Wirbelsäule bei Personen beobachtet, die hohe Dosen über einen längeren Zeitraum erhielten.

Indem es die Säure des Magens senkt, betrifft Esomeprazol auch die Art, wie bestimmte Nährstoffe freigesetzt und dann aufgenommen werden. Vitamin B12 ist dafür das deutlichste Beispiel: Die Säure hilft, es von den Lebensmitteln zu lösen, und eine lange Behandlung kann seine Aufnahme behindern. Man findet es in Erzeugnissen tierischen Ursprungs, Fisch, Fleisch, Geflügel, Eiern, Milch und Milchprodukten. Magnesium, das die verlängerte Behandlung senken kann, findet sich in Spinat, Schalenfrüchten und Vollkornbrot.

Andere Zufuhren verdienen es, sorgfältig gepflegt zu bleiben, weil sie zum Teil vom pH-Wert des Magens abhängen. Eisen wird besser geliefert durch rotes Fleisch, Bohnen, Kichererbsen, Schalenfrüchte und getrocknete Aprikosen; Kalzium durch Käse, Grünkohl und Sardinen, deren Gräten man mitisst. Ein abwechslungsreicher Teller, reich an grünem Gemüse, Fisch und Schalenfrüchten, deckt bereits einen großen Teil dieser Bedürfnisse. Wenn eine Behandlung den Boden dauerhaft verändert, ergibt eine gezielte Zufuhr Sinn, zusätzlich zur Behandlung und niemals an ihrer Stelle.

Zwei Mechanismen erklären den Großteil der Wechselwirkungen. Über CYP2C19 verringert Esomeprazol die Bildung des aktiven Metaboliten von Clopidogrel, dem Thrombozytenaggregationshemmer, sodass die Kombination der beiden vermieden werden muss. Durch die Senkung der Säure verringert es die Aufnahme von Arzneimitteln, deren Bioverfügbarkeit vom pH-Wert abhängt: Atazanavir, Nelfinavir, Rilpivirin, Ketoconazol, Eisensalze, Erlotinib und Mycophenolatmofetil. Umgekehrt kann es die Konzentrationen von Methotrexat erhöhen und verlängern, besonders bei hoher Dosis, mit einem Risiko der Toxizität, und mit Warfarin in Wechselwirkung treten, mit möglichem Anstieg des INR, ebenso wie mit Digoxin, Tacrolimus, Cilostazol und Diazepam.

Die Überwachung ergibt sich unmittelbar aus diesen Wirkungen. Es wird empfohlen, das Magnesium im Blut vor Beginn einer verlängerten Behandlung zu messen und es dann regelmäßig zu kontrollieren. Jede Kombination mit einem Gerinnungshemmer, Methotrexat oder einem der genannten Arzneimittel erfordert eine engmaschige Überwachung, die vom Arzt oder Apotheker entschieden wird. Sämtliche seiner Behandlungen anzugeben, einschließlich der ohne Verordnung eingenommenen, ermöglicht es, diese Wechselwirkungen vorwegzunehmen, statt sie auf einem Befund zu entdecken.