Rabeprazolo

Il rabeprazolo appartiene alla famiglia degli inibitori della pompa protonica, gli IPP. È un benzimidazolo sostituito che blocca un enzima preciso, la H+/K+ ATPasi, detta pompa protonica, situata sulla superficie secretoria delle cellule parietali dello stomaco. Questa pompa realizza l’ultima tappa della produzione di acido: espelle ioni idrogeno nello stomaco in cambio di ioni potassio. Neutralizzandola, il rabeprazolo taglia la secrezione acida alla sua fonte, senza passare per i recettori H2 dell’istamina e senza azione anticolinergica.

Il rabeprazolo è un profarmaco: circola in una forma inattiva e diventa attivo solo a contatto con l’acido, nei canalicoli secretori delle cellule parietali. Una scissione acido-catalizzata lo trasforma allora in una molecola capace di fissarsi alla pompa e di bloccarla. Queste pompe si attivano soprattutto durante i pasti, il che spiega il momento di assunzione raccomandato. Il picco ematico compare da 2 a 5 ore dopo l’assunzione e la molecola lascia il sangue rapidamente, con un’emivita da 1 a 2 ore, mentre il suo effetto sulle pompe dura molto più a lungo della sua presenza nella circolazione.

Il punto comune delle sue indicazioni è ridurre l’acidità per lasciare cicatrizzare una mucosa danneggiata o per evitare che lo diventi. Il rabeprazolo viene prescritto nel reflusso gastroesofageo erosivo o ulcerativo, per una durata da 4 a 8 settimane per ottenere la cicatrizzazione, poi in mantenimento per conservarla. Tratta anche il reflusso gastroesofageo sintomatico e l’ulcera duodenale, due situazioni in cui l’eccesso di acido alimenta il dolore e ritarda la guarigione.

Rientra inoltre nell’eradicazione di Helicobacter pylori, il batterio associato a numerose ulcere, in associazione con due antibiotici, l’amoxicillina e la claritromicina. Infine è indicato negli stati ipersecretori patologici, tra cui la sindrome di Zollinger-Ellison, in cui lo stomaco produce acido in quantità anormalmente elevata. In tutti questi casi, il calo duraturo dell’acidità è la leva terapeutica ricercata.

La dose abituale è di 20 mg una volta al giorno. La compressa si assume intera: non va né masticata, né frantumata, né tagliata, perché il suo rivestimento protegge la molecola fino al suo sito d’azione. Per la maggior parte delle indicazioni, può essere assunta con o senza cibo. Due eccezioni: per l’ulcera duodenale si assume dopo un pasto, e per l’eradicazione di H. pylori si assume con il cibo.

Gli IPP agiscono meglio prima del pasto, perché le pompe protoniche si attivano mentre si mangia: sono allora in piena attività e il medicinale le raggiunge al momento giusto. Per un’assunzione quotidiana, il mattino è adatto; per una seconda assunzione, la si colloca circa 30 minuti prima del pasto serale. La regolarità conta, e l’interruzione non si decide da soli: interrompere un IPP può scatenare un rimbalzo di secrezione acida, con un’acidità temporaneamente più forte che prima del trattamento. Questo punto si discute con il medico, che adatta la durata e la sospensione.

Negli studi controllati nell’adulto, gli effetti indesiderati comparsi in almeno il 2 % dei pazienti sono il dolore (3 %), la faringite (3 %), la flatulenza (3 %), un’infezione (2 %) e la stitichezza (2 %). La cefalea è riportata in meno del 2 % degli adulti trattati, ma con una frequenza superiore a quella del placebo. Nell’adolescente da 12 a 16 anni, il profilo differisce: cefalea (9,9 %), diarrea (4,5 %), nausea (4,5 %), vomito (3,6 %) e dolore addominale (3,6 %).

Due effetti meritano un’attenzione particolare durante un trattamento prolungato. Un’ipomagnesiemia, con o senza sintomi, è stata riportata raramente in pazienti trattati con IPP per almeno tre mesi. E un trattamento che riduce l’acidità gastrica proseguito a lungo, per esempio oltre tre anni, può comportare un malassorbimento della vitamina B12, poiché l’acido partecipa alla sua liberazione dagli alimenti. Il legame talvolta evocato tra IPP, rischio di frattura e metabolismo del calcio si basa su dati contraddittori: questa associazione non è stabilita e i meccanismi proposti restano incerti.

Il rabeprazolo modifica l’azione o l’esposizione di diversi medicinali. Riduce di circa il 12 % l’area sotto la curva del metabolita attivo del clopidogrel. Abbassando l’acidità, diminuisce di circa il 31 % l’esposizione al ketoconazolo e riduce l’efficacia dell’atazanavir e del nelfinavir, il cui assorbimento dipende dal pH gastrico; l’associazione con la rilpivirina è controindicata. Può anche elevare i livelli di metotrexato, al punto che una sospensione temporanea dell’IPP può essere presa in considerazione con le dosi elevate. Con il warfarin si sorveglia l’INR, e con la digossina le concentrazioni ematiche.

Il monitoraggio deriva direttamente da questi effetti. In caso di trattamento prolungato, può essere raccomandata una sorveglianza della magnesiemia, e lo stato in vitamina B12 merita attenzione oltre i tre anni. Il rabeprazolo è metabolizzato dagli enzimi epatici CYP3A e CYP2C19, un punto che conta quando un altro medicinale usa le stesse vie. Ogni interruzione si prepara con il medico, per tenere conto del possibile rimbalzo acido.

Abbassando l’acidità, il rabeprazolo tocca due nutrienti che proprio lo stomaco aiuta ad assimilare. La vitamina B12 ne è l’esempio meglio documentato: l’acido partecipa alla sua liberazione dagli alimenti, e un malassorbimento può comparire dopo diversi anni di trattamento. Si trova unicamente nei prodotti di origine animale: il pesce, la carne, il pollame, le uova, il latte e i latticini. È assente dagli alimenti vegetali, salvo quelli che ne sono arricchiti, il che rende l’apporto più fragile nelle persone che ne consumano poco.

Il magnesio è il secondo punto di vigilanza, essendo stata riportata un’ipomagnesiemia durante trattamenti prolungati. Lo si attinge soprattutto dalle verdure a foglia verde, ma anche dalle banane, dalle albicocche secche, dagli avocado, dalle mandorle, dai piselli e dai fagioli, dal riso integrale e dal latte. Il ferro, presente nella carne rossa magra, nelle uova, nel pesce, nei fagioli, negli spinaci, nel cavolo riccio, nei broccoli e nelle mandorle, si assorbe meno bene quando proviene dai vegetali: associarlo a un po’ di carne o alla vitamina C ne migliora l’assimilazione. Quando il trattamento riduce nel tempo la capacità di trarre certi nutrienti dall’alimentazione, un apporto mirato acquista senso, in aggiunta al suo trattamento e mai al suo posto.